בקשת רשות ערעור על אישור תובענה ייצוגית בפרשנות פוליסת ביטוח בריאות

בבקשת רשות העירעור נטען, כי בימ"ש קמא צריך לפרש את פוליסת הביטוח לפי הדינים והכללים החלים על חוזי ביטוח.

המשיבה אף טענה כי לאור צו בתי המשפט (סוגי החלטות שלא תנתן בהן רשות ערעור), התשס"ט – 2009 אין אפשרות להגיש בר"ע. בכל מקרה לפי סעיף 1.22 לפרק הכללי לפוליסה; המבקשת היא זו שצריכה להוכיח כי היתקיים צורך רפואי בהשתלת העדשות הטוריות בעיניה (לפי גרסת המשיבה אין צורך שכזה) ורק באמצעות חוות דעת ניתן להוכיח זאת.

בתביעה הייצוגית בעיניין הראל אישר בימ"ש מתוה הסתלקות והוסכם כי הראל תיבחן מחדש זכאות לכסוי עדשה טורית למבוטח אשר יש לו אסטיגמציה (צילינדר) של 2.5 ומעלה; ואילו לפי המסמכים הרפואיים שנשלחו למשיבה, למבקשת יש אסטיגמציה בשתי העיניים פחות מ- 1 ומתחת לקריטריונים הרפואיים ומתווה ההסתלקות בתביעה הייצוגית.

המבקשת אכן יכולה לבחור שלא להגיש חוות דעת רפואית אם היא סבורה שאין צורך בכך והיא לא צריכה להטריח את המשיבה ובימ"ש בהגשת הבר"ע. לאחר עיון בטענות הצדדים, הגעתי למסקנה ולפיה דין בקשת רשות העירעור להדחות מהנימוקים כדלקמן: השגות בעלי דין על החלטות ביניים של הערכאה הדיונית, יידונו, ככלל , במסגרת ערעור על פסק הדין וזאת למעט מקרים נדירים שבהם מבקש רשות העירעור מראה כי דחיית הדיון בהשגה על ההחלטה לשלב העירעור על פסק הדין, עלול להשפיע באופן ממשי על זכויות הצדדים, עלול לגרום לנזק של ממש או עלול להביא לקיומו של הליך מיותר או שגוי.

...

המבקשת אכן יכולה לבחור שלא להגיש חוות דעת רפואית אם היא סבורה שאין צורך בכך והיא לא צריכה להטריח את המשיבה ובימ"ש בהגשת הבר"ע. לאחר עיון בטענות הצדדים, הגעתי למסקנה ולפיה דין בקשת רשות הערעור להידחות מהנימוקים כדלקמן: השגות בעלי דין על החלטות ביניים של הערכאה הדיונית, יידונו, ככלל , במסגרת ערעור על פסק הדין וזאת למעט מקרים נדירים שבהם מבקש רשות הערעור מראה כי דחיית הדיון בהשגה על ההחלטה לשלב הערעור על פסק הדין, עלול להשפיע באופן ממשי על זכויות הצדדים, עלול לגרום לנזק של ממש או עלול להביא לקיומו של הליך מיותר או שגוי.

מהחלטת בימ"ש קמא עולה ברורות כי בימ"ש קמא לא מצא לנכון להיעתר לטענות התובעת ולהורות על מחיקת כתב ההגנה ואף הסכים עם עמדת הנתבעת לפיה על התובעת להגיש חוות דעת מומחה מטעמה.

לסיכום: לאור האמור לעיל, דין בקשת רשות הערעור להידחות.

לפניי שתי בקשות רשות ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי בירושלים (השופטת ג' כנפי-שטייניץ, ס"נ, ת"צ 43761-06-18) שבגדרה התקבלה בקשה לאישור תובענה כייצוגית שהגישה גב' גלי אלון בובר נגד המבקשות (להלן: החלטת האישור, בקשת האישור ו-גלי, בהתאמה).

הטעם השלישי, הוא לשונה של הגדרת המושג "ניתוח", שמאפשרת פרשנות "רחבה דיה כדי לכלול בה כל ניתוח הנידרש מבחינה רפואית לשם שמירה וטפול במצב בריאותו של המבוטח". נקבע כי הפוליסות וחוזר הניתוחים אינם מגדירים את הביטויים "מחלה", "פגם" או "עוות"; ומשכך, ניתן להסתמך על ההגדרות המילוניות של ביטויים אלה כפי שהובאו בבקשת האישור, מהן עולה לכאורה כי ניתוח מניעתי הוא כזה שנועד לטפל במחלה או לתקן פגם או עוות.

בשורה התחתונה, בית המשפט המחוזי אישר את ניהול התובענה כייצוגית בשם "כל אדם שהתקשר בחוזה ביטוח בריאות עם [חברות הביטוח], הכולל כסוי בטוחי לניתוחים, ותביעתו לבצוע ניתוח נדחתה מן הטעם שמדובר בניתוח 'מניעתי' שלא מכוסה בפוליסה (גם אם הטעם הוצג באופן אחר במכתב הדחייה)". נקבע כי בשלב זה הוכחה אפשרות סבירה כי התובענה תוכרע לטובת חברי הקבוצה, "זאת מבלי לשלול את האפשרות שבמהלך בירור התביעה הייצוגית לגופה, יעלה בידי [חברות הביטוח] להוכיח את הגנתן". בקשות רשות העירעור בבקשות רשות העירעור נטען כי החלטת האישור שלפיה הפוליסות כוללות כסוי בטוחי בגין ניתוח מניעתי מנוגדת ללשון הפוליסות; לעמדת המאסדר בזמן אמת; ולנסיבות החיצוניות שאפפו את ההיתקשרות, המלמדות על אומד דעת הצדדים שלא להעמיד כסוי בטוחי בגין ניתוח מניעתי, ובתוך כך ניתוח כריתה מניעתי.

...

בנסיבות אלה ממילא לא ניתן לשעות לטענה שהייתה ציפייה שהפוליסות לא יכללו כיסוי בגין ניתוח מניעתי, וכי המבוטח קיבל החלטה מושכלת שלא לרכוש כיסוי ביטוחי כזה כנגד תשלום נוסף; ואך מובן שאין בפרסומים הכלליים לציבור שפורסמו שנים רבות לאחר מכן, כדי לשנות ממסקנה זו. אכן, כפי שציין בית המשפט המחוזי קיים קושי באישור שניתן על ידי המאסדר בכל הקשור לשיווק ההרחבות לפוליסות הנדונות, המקנות כיסוי בגין ניתוחים מניעתיים תמורת תשלום נוסף – אך אין מדובר בקושי שמצדיק התערבות בהחלטת האישור.

מכל מקום, מקובלת עליי הערת בית המשפט שלפיה ככל שקיימת לחברות הביטוח טענת הסתמכות הרי שעניינה בשיווק אותן הרחבות ותוספות חדשות לפוליסות.

סוף דבר התוצאה היא שבקשות רשות הערעור שתיהן נדחות.

בבית המשפט העליון רע"א 7762/20 לפני: כבוד השופט י' עמית כבוד השופט ד' מינץ כבוד השופטת י' וילנר המבקש: פלוני נ ג ד המשיבה: מנורה חברה לביטוח בע"מ בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו בע"א 15675-06-20 מיום 14.10.2020, שניתן על-ידי כב' השופטת א' כהן בשם המבקש: עו"ד ארן פריזנט בשם המשיבה: עו"ד רם דורון ][]פסק-דין

בעקבות הפגיעה, קבעה ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל), בין היתר, כי נותרה למבקש נכות צמיתה בשיעור של 15% (לפי סעיפים 35(1)(ב)-35(1)(ג) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן: תקנות המל"ל)).

בתוך כך, מפנה המבטחת לעמדת רשות שוק ההון ביטוח וחסכון (להלן: המאסדר) שהוגשה במסגרת תובענה ייצוגית אשר עסקה בשאלת אופן חישובם של תגמולי ביטוח בגין נכות שנקבעה בשל פגיעה בשוֹק (ת"צ (מחוזי ת"א) 57806-02-18 אביגזר נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ).

זאת ועוד, אני סבורה כי כפי שקבע בית המשפט המחוזי, קבלת פרשנות המבקש להוראות הפוליסה אכן עלולה להוביל למצב אבסורדי שבו מבוטח שרגלו נקטעה במלואה יקבל תגמול נמוך מזה שיקבל מבוטח שנקבעה לו נכות חלקית בברך.

...

זאת ועוד, אני סבורה כי כפי שקבע בית המשפט המחוזי, קבלת פרשנות המבקש להוראות הפוליסה אכן עלולה להוביל למצב אבסורדי שבו מבוטח שרגלו נקטעה במלואה יקבל תגמול נמוך מזה שיקבל מבוטח שנקבעה לו נכות חלקית בברך.

משכך, למצער ברמה התיאורטית, רשאי רופא המבטחת לקבוע בגין פגיעה בברך אחוזי נכות אשר יזכו את המבוטח בתגמולים העולים על אלה המשולמים בגין נכות מלאה ברגל, ואין כל היגיון בפרשנות חוזית אשר תוביל לתוצאה אבסורדית מעין זו. הנה כי כן, אני סבורה כי הפרשנות לפיה "ברך" אינה מהווה איבר עצמאי ומובחן, אלא שהיא חלק בלתי נפרד מ"רגל", היא הפרשנות הנכונה והמתבקשת שיש להעניק להוראות הפוליסה.

לפיכך, אין מקום להתערב בקביעת בית המשפט המחוזי כי תגמולי הביטוח עבור נכות חלקית בברך יחושבו ביחס לשיעור התגמולים שנקבע בטבלה עבור "איבוד גמור ומוחלט של רגל אחת". סוף דבר: אציע לחבריי לדחות את הערעור, ובנסיבות העניין, לא ייעשה צו להוצאות.

]המשנה לנשיאה (בדימ') ח' מלצר: מהו המשקל שיש ליתן לפרשנות המאסדר ביחס להנחיות, אשר יצאו תחת ידו? האם הגנת "זוטי דברים" חלה בתובענות ייצוגיות? אלו השאלות העיקריות המונחות לפנינו בבסיס הדיון הנוסף – בפסק דינו של בית משפט זה (מפי השופטת י' וילנר ובהסכמת השופטים: א' שהם ו-ד' מינץ) ב-ע"א 7488/16 ו-רע"א 9778/16 (להלן: פסק הדין, או פסק הדין, נושא הדיון הנוסף), במסגרתו התקבלה בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו (כב' השופט ר' כהן) ב-ת"א 1018/08, אשר נדונה כערעור שהיתקבל (רע"א 9778/16), בצד דחיית העירעור האחר (ע"א 7488/16).

רקע עובדתי והליכים קודמים העותרים הגישו בקשה לאישור תובענה – כתובענה ייצוגית לבית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו (להלן: בקשת האישור), ובגדרה טענו כי המשיבות (להלן גם: חברות הביטוח) גבו מחלק מהמבוטחים שלהן "תת שנתיות", שזהו כינוי לתוספת בשיעור של 4% או 6% לתשלום שהמבוטחים משלמים בגין פריסה של דמי הפוליסה.

הינה כי כן, המומחה איננו מחליף את שיקול דעתו של בית המשפט, וכך, על דרך ההקש, גם אין מקום לקבוע כי חוות דעת פרשנית של מאסדר ביחס להנחיותיו, או עמדה פרשנית של רשות מינהלית בהקשרים אחרים – יבואו חלף בחינה עצמאית ומעמיקה של בית המשפט (השוו בעיניין זה: ע"א 7276/18 עיזבון המנוחה פלונית נ' מדינת ישראל – המרכז לבריאות הנפש "מעלה הכרמל", בפסקה 6 לפסק דינו של חברי השופט נ' סולברג (02.03.2021); בקשה לדיון נוסף על פסק הדין הנ"ל נדחתה – דנ"א 1812/21 פלוני נ' מדינת ישראל – המרכז לבריאות הנפש "מעלה הכרמל" (01.06.2021)).

מדובר בעירעור על החלטה בבקשה לאישור תובענה ייצוגית, שבגדרה התובעים נדרשים רק להוכיח אפשרות סבירה לכך שהשאלות העובדתיות והמשפטיות יוכרעו לטובתם (סעיף 8(א)(1) לחוק תובענות ייצוגיות, התשס"ו-2006 (להלן: חוק תובענות ייצוגיות); רע"א 2128/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' עמוסי, בפסקה 16 (05.07.2012) (להלן: עניין עמוסי); ע"א 8037/06 ברזילי נ' פרינר (הדס 1987) בע"מ, פ"ד סז(1) 410, בפסקה 22 לחוות דעתי שם (2014) (להלן: עניין ברזילי)), מבלי שנדרשת, בעניינינו, הכרעה חד משמעית בדבר הפרשנות הנכונה של החוזרים.

...

הגנת 'זוטי דברים' בתובענות יצוגיות גם בעניין זה, מקובלת עלי עמדת חברתי השופטת וילנר, כי הגנת 'זוטי דברים' עשויה להתקיים בתובענות יצוגיות.

העיקר לענייננו הוא בכך שאין לומר כי פגיעה בסכום נמוך מאוד בכל אחד מחברי הקבוצה היא – מטעם זה – בגדר "זוטי דברים". סוף דבר, אני מצטרף לדעתו של חברי המשנה לנשיאה (בדימ').

לכך אוסיף כי מקובלת עליי עמדת חברתי, השופטת ד' ברק-ארז שלפיה המשמעות המעשית של המחלוקת הינה מוגבלת וכי היא בעיקרה תפיסתית ומושגית.

ערעור ובקשת רשות ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו (כב' השופט ר' כהן) בת"א 1018/18 מיום 19.7.2016 בגדרה התקבלה בקשה לאישור תובענה ייצוגית שעניינה גביית תשלום נוסף בגין פריסה לתשלומים חודשיים של התשלום המוטל על המבוטח.

בבקשת האישור נטען כי משרד האוצר – אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון (להלן: המפקח על הביטוח) קבע בשני חוזרים שהוציא, חוזר 338 שחל על פוליסות שהונפקו בין השנים 1992-1982 וחוזר 419 שחל על פוליסות שהונפקו משנת 1992, את התנאים לגביית תת שנתיות (להלן: חוזר 338, ו-חוזר 419, בהתאמה, ולהלן ביחד: החוזרים או חוזרי המפקח).

לשיטת המבקשים, עמדת המפקח משליכה על הפרשנות הנכונה של הנחיותיו, ומכל מקום עמדה זו מעניקה הגנה לחברות הביטוח לפיה הן הסתמכו על עמדת המאסדר (הרגולטור) ופעלו "מתוך אמונה סבירה ובתום לב בקיומה של הרשאה חוקית". כן נטען כי בית המשפט המחוזי נימנע מלהכנס "לעובי הקורה" בשלב אישור התובענה הייצוגית כנדרש בפסיקה, היתעלם מטענות מרכזיות והסתפק בעיקר בהצבת שאלות שתבוררנה בהמשך.

אישור תובענה כייצוגית – אמתי? התובענה הייצוגית מקדמת הן תכלית פרטנית – מתן סעד ליחיד שהיה נימנע מלהגיש תביעה כיחיד על-מנת לרפא את ניזקו הזניח, והן תכלית ציבורית – אכיפת החוק שבגדרו מצויה התובענה הייצוגיות והרתעה מפני הפרות חוק עתידיות.

...

משכך, עמדתי היא כי יש לדחות את ערעורם של המבקשים אף ביחס לטענותיהם כלפי מנורה.

סוף דבר לו תשמע דעתי, אציע לחבריי לקבל את בקשת רשות הערעור שהגישו חברות הביטוח, לדון בה כבערעור ולקבלו.

בשולי הדברים אעיר כי לאחר שעיינתי בבקשת המבקשים לצירוף ראיות בערעור ובתשובות לה, ולנוכח התוצאה אליה הגעתי ונימוקיה, אציע לדחות את הבקשה.