בקשת רשות ערעור על אי הכרה בנכות עקב PTSD

השופט אילן סופר לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי לעבודה ירושלים (הנשיאה שרה ברוינר ישרזדה; ב"ל 51803-10-23), (להלן – פסק הדין) מיום 15.2.2024, בו נדחה ערעור המבקש על החלטת ועדה רפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 26.7.2023 (להלן – הועדה).

כלומר, מכלול הבעיות הנוירולוגיות גרמו לליקוי הנפשי ולכן היה על הועדה לקבוע נכות בשל הליקוי הנפשי.

שלישית, עיון בפרוטוקול הועדה מעלה, כי הועדה האזינה לדברי בא כוח המבקש שציין את ההחלטה בעיניין נכות הצמיתה ודבריו נרשמו כך- " עורך דין: הוכר גב תחתון, צואר, וניורולוגיה. מצבו הוחמר מבחינה אורטופדית, פסיכיאטרית ונוירולוגית". לכן אין כל בסיס לטענה בדבר אי ידיעה כלשהיא שהייתה קיימת אצל הועדה ביחס לקביעות קודמות.

בפרוטוקול הדיון מיום 25.12.2023 נרשם כך – "בית הדין חושש שלאור מימצאי הועדה כפי שפורטו לפרוטוקול מיום 26.7.2023 העמדה של הנתונים באופן המבוקש תוביל לכך שהועדה תעומת עם מימצאי קודמתה ובאופן שהיא תאלץ לקבוע את דרגת נכותו של המערער מחדש בשים לב למימצאי הבדיקה הקלינית. בית הדין מיפרט בהסתכלות ארוכת טווח על מצבו הנורולוגי של המערער אף ישנו קושי להניח שדרגת הנכות ההיסטורית שנקבעה לו בתחום זה בשנת 2012 עדיין קיימת וניכר שמצבו הנורולוגי היום נובע ממכלול של הפרעות גופניות נוירולוגיות. בית הדין שואל האם ישנו טעם מעשי בעמידה על העירעור ומבקש מב"כ המערער לשקול את הדברים עם המערער על מנת שלא יגרם לו נזק". על כך השיב בא כוח המבקש כי הוא מבקש שהות על מנת להודיע את עמדתו.

...

המבקש נבדק על ידי הוועדה ובדיקה זו העלתה ממצאים הנובעים ממצבו הכללי, בשל כך הגיעה הוועדה למסקנה, כי לא חלה החמרה במצבו של המבקש בעקבות התאונה בתחום זה. ביחס להחלטת הוועדה בתחום הנוירולוגי נקבע, כי אין חולק כי מצבו של המבקש מורכב ובשל כך נקבעה לו נכות בשיעור של 20% בגין "מצב אחרי חבלת ראש עם דימום תת עכבישי שנספג במלואו בבדיקת מעקב". הוועדה הייתה ערה לתיעוד הרפואי של המבקש והסבירה שהדמם התת עכבישי ממנו סבל המבקש בגין נפילתו בעבודה נספג במלואו מבלי שהותיר סימנים של משקעי דמם ישנים או סימני התרחבות חדרי המוח המשניים.

אין בידי לקבל טענה זו, שכן הוועדה הסבירה בחלק הראשון של המשפט, כי "הבדיקה הנוכחית והנתונים שהתקבלו מהמסמכים הרבים אין[ם] תומכים בקיום של הפרעה פוסטטראומטית". דברים אלו מתחזקים גם לנוכח קביעת הוועדה בעניין הליקוי הנוירולוגי שאליו אתייחס בהמשך.

אין בידי לקבל את טענת המבקש ביחס להחלטת הוועדה בתחום הנוירולוגי לפיה, פרוטוקול הוועדה מונה שפע של קביעות רפואיות מבלי ליתן הסבר , עיון בפרוטוקול הוועדה מעלה כי הוועדה הסבירה כי "לאור האמור התמונה הכוללת שעולה הינה: אפילו בסמוך לתאונה בדוח נוירוקוגניטיבי לא הודגמה שארית המשנית לפגיעה חבלתית ולדמם המוגבל ממנו סבל. האופי של תלונותיו בתחום קוגניטיבי כיום לא עולה בקנה אחד עם מצב בתר חבלתי אלא מאפיים [צ"ל מאפיין] מכלול רחב של גורמי סיכון רפואיים מהם סובל. על כן הוועדה קובעת כי [את] מכלול תלונותיו על החמרה בתחום נוירולוגי לא ניתן לקשור לתאונה הנדונה. הוועדה מדגישה ומציינת כי זאת הייתה גם דעתם של רופאים בהדסה שעקבו וקיימו רצף מעקב בשנים 2016-2018". כפי העולה מדברים אלו ספק אם הנכות הנוירולוגית שנקבעה למבקש ב 2012 בעינה עומדת.

סוף דבר – הבקשה נדחית.

בבית המשפט העליון רע"א 3700/20 לפני: כבוד השופט י' עמית המבקש: פלוני נ ג ד המשיבים: 1. פלונית 2. פלונית 3. פלוני 4. פלוני 5. מגדל חברה לביטוח בע"מ בקשת רשות ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי מרכז-לוד בת"א 045287-08-16 שניתנה ביום 07.05.2020 על ידי כבוד השופטת עירית כהן בשם המבקש: בשם המשיבים 5-1: עו"ד אייל פלשן ועו"ד אבי נחמיאס עו"ד יובל ראובינוף; עו"ד ד"ר קובי קפלנסקי ][]החלטה

דברים אלו עולים בקנה אחד עם האמור בגיליון סיכום האישפוז של המבקש, שם נכתב כי – "הוחל שימוש בקנביס רפואי בהתוויה של PTSD – מ-17.12.14 לאחר פניה של ד"ר אבני למשרד הבריאות בזמן אשפוזו, באישור מנהל ביה"ח פרופ' בלייך, וקבלת האישור המתאים"; וכן – "מדובר בגבר בן 43 שאובחן כסובל מהפרעת דחק בתר חבלתית כרונית [...] לאחר היתייעצות עם פרופ' בלייך מנהל בית החולים הומלץ באישפוז ואושר טפול בקנביס רפואי עם הקלה חלקית". מצב זה מעורר קושי, שכן כפי שציין בית משפט קמא, המחלוקת בין המומחים במקרה דנן נוגעת לא רק לשעור הנכות ממנה סובל המבקש, אלא לעצם האבחנה בדבר מקור מצבו הנפשי של המבקש – אם הפרעת אישיות או PTSD.

בנסיבות אלו, מסקנתו של בית המשפט המחוזי כי יש לראות באישור האמור משום חיווי דיעה לגבי מצבו של המבקש, ולו בעקיפין, הגיונה עימה ואיני רואה להתערב בה. באשר לטענות ההדדיות בדבר חוסר תום לב והטענה לשהוי בהגשת בקשת הפסילה, אומר בקצרה כי הפסיקה הכירה בתחולתה של תקנה 126 גם כאשר בקשת הפסילה הועלתה לאחר שהוגשה חוות דעתו של המומחה, ואף בנסיבות בהן עולה הדבר כדי חוסר תום לב (עניין הירשפלד בפיסקה 4; עניין יקירביץ, שם).

...

לא אכחד כי אילו הסברים אלו היו עומדים לבדם, ואילו הייתי מקבל את טענת המבקש כי האישור המדובר אינו אלא "אישור פורמאלי", הכף היתה נוטה לעבר המסקנה כי אין מדובר בחיווי דעה.

אי לכך, הבקשה נדחית.

זהו ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה תקנה 36) מיום 1.5.22 (להלן: "הועדה"), אשר היתכנסה מכח פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה (בר"ע 33512-08-21, להלן: "פסק הדין המחזיר") וקבעה, כי לא חל שינוי בדרגת הנכות היציבה של המערערת (להלן: "ההחלטה").

המערערת הגישה תביעה להחמרת מצב בטענה, כי "נמצאה פגימה חדשה או חלה לכאורה החמרה בפגימה קיימת העשויה להיות נובעת מהפגימה/נכות שהוכרה ע"י הועדה הרפואית, אך לא ניתן לקבוע אם יש קשר או החמרה לפגימה המוכרת כמפורט להלן: עפ"י מכתב/ביקור ד"ר גרינברג איזאבלה רופאה מומחית בפסיכיאטריה מיום 30.11.2020. ועפ"י מכתב/ביקור ד"ר לוי מרק-אלן מומחה ברפואה פנימית מיום 19.11.2020." (ראו: אישור ההחמרה, צורף לנימוקי העירעור מיום 5.7.22).

על פסק הדין הוגשה בקשת רשות ערעור ובפסק הדין המחזיר מיום 14.9.22, אשר ניתן על יסוד הסכמת הצדדים, נקבע כדלקמן (צורף לנימוקי העירעור): "עניינה של המבקשת יוחזר לועדה בהרכבה הנוכחי על מנת שזו תתייחס לתלונות המבקשת להפרעת האינסומניה ולהתקפי החרדה/פניקה. הועדה תנמק את קביעתה באופן המאפשר היתחקות אחר הלך מחשבתה.

ב-2006 אובחנה כסובלת מ- PTSD, סימפטומים של הפרעת PTSD לא הופיעו בבדיקת הועדה וכן לאורך כל השנים לא נקבע קשר סיבתי ונכות בגין PTSD.

...

מנגד, טען ב"כ המשיב כי דין הערעור להידחות בהעדר הצבעה על פגם משפטי בהחלטת הוועדה, אשר פעלה בהתאם להוראות פסק הדין המחזיר וקבעה, כי אין קשר סיבתי בין הפרעת האינסומניה, התקפי החרדה, הפאניקה והסינקופה לבין התאונה הנדונה.

לאחר שעיינתי בפסק הדין המחזיר, בפרוטוקול הוועדה ובמכלול החומר שבתיק וכן לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, מצאתי, כי דין הערעור להתקבל, כפי שיפורט להלן.

סוף דבר על יסוד כל האמור, הערעור מתקבל.

המשיב ישלם למערערת הוצאות בסך 2,500 ₪ וזאת בתוך 30 ימים מהיום.

סגן הנשיאה אילן איטח לפני בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי ירושלים (השופט עמיצור איתם; ב"ל 32871-05-22), אשר דחה את ערעור המבקשת על החלטת הועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) (להלן - הועדה) מיום 15.3.2022 אשר היתכנסה בעקבות פסק דין מחזיר.

הועדה סיכמה את מסקנותיה כך: "הועדה עיינה בכרטיס רפואי כללי ואורטופדי. קיים תעוד מתמשך לאורך שנים טרם התאונה הנדונה על תלונות כאב לדוג': ביקורים ב 11.6.06, 14.6.2005, 20.6.2006, 8.7.07 עם תלונות חוזרות ומתמשכות על כאבי רגליים. ביקורים מ 20.1.07, 22.11.07, 6.12.07, עם תלונות על כאבי מפרקים 'מתמשכים איומים', 9.1.08 תלונות על כאבי שרירים וכאבי ראש, 13.11.09 תעוד של כאבים על מפרק הלסת מזה שנה. לציין כי כאבים במפרק הלסת מופיעים בביקורים נוספים. 1.10.10 תלונות על כאבי גב, 26.1.11 תלונה מתמשכת וחוזרת של כאב בין צלעי מתמיד ומתמשך. בנוסף קיים תעוד על כאבי ראש ומיגרנה לרבות טפול תרופתי. ועדה עיינה בחוו"ד של ד"ר בוסקילה 7.9.20 אשר מתאר קשר בין תיסמונת פוסט טראומטית לבין פיברומיאלגיה. תציין הועדה כי האירועים הפוסטטראומטיים המתוארים במאמרם מיוחסים לארוע טראומטי ברור במועד ידוע ובולט ולא להתפתחות הדרגתית של מתח במקום העבודה. גם בתחומים אחרים ופסיקות חוזרות של בי"ד אין הכרה בארוע של מתח מתמשך כגורם לתאונת עבודה בתחום הגופני. התעוד של תלונות חוזרות על כאבים מתמשכים לאורך זמן באזורים שונים בחלקם אף אופייניים לפיברומיאלגיה (לדוגמה TMF) יכולים להעיד כי איבחנה של פיברומיאלגיה או תלונות יכולות להתאים לפיברומיאלגיה היא קיימת ויכולה להתאים אצל המבוטחת גם אם לא אובחנו תחת כותרת זו. תלונות אלה אינן מוזכרות בחוו"ד של ... אמדי בחוו"ד בדרג ראשון וגם אינן מוזכרות בחוו"ד של ד"ר בוסקילה. יש בתלונות אלה לנתק את קש"ס בין התאונה הנדונה לאבחנה של הפיברומיאלגיה. הועדה מקבלת את ערר המוסד וקובעת כי אין קש"ס בין פיברומיאלגיה לתאונה הנדונה. נכותה בגין הנכות הנפשי כפי שקבעו בועדה דרג I בשיעור 30% לפי סעיף 34(ב)(4). כפי בועדת רשות מיום 30.3.20 הנ"ל חזרה לעבודתה ללא ירידה בהכנסות ולכן אין להפעיל תקנה 15". על החלטה זו הגישה המבקשת ערעור לבית הדין האיזורי (ב"ל 1340-02-21).

ביום 14.6.2021 ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים (להלן - פסק הדין המחזיר) שקבע כי עניינה של המבקשת יוחזר לועדה שתפעל בהתאם להוראות הבאות: "שימת ליבה של וועדה כי פגיעתה של המערערת הוכרה עקב ארוע תאונתי מיום 30.4.12. באשר לנסיבות קרות הארוע הנ"ל, הועדה, בין היתר, מופנית לאמור במכתבה של עו"ד אילנה חלפון מיום 5.3.19, וכן לאמור במכתב מיום 19.3.19 של ד"ר אברהם שיינפלד מהלישכה הרפואית – אשר שניהם נערכו במסגרת בירור תביעתה ההכרה של המערערת בקשר לארוע הנ"ל. לפיכך, ולאור האמור, הועדה מתבקשת להדרש בשנית לאמירתה כי המאמרים שהביא מומחה המערערת באשר לקשר סיבתי בין תיסמונת פוסט טראומטית לבין פיברומיאלגיה נגעו ל'ארוע טראומטי ברור במועד ידוע ובולט ולא להתפתחות הדרגתית של מתח במקום עבודה', כלשונה של הועדה, ולהבהיר האם עתה לאחר שנסיבות אופן קרות הארוע מיום 30.4.12 ברורות יותר, הוועדה רואה לנכון לשנות מהחלטתה באשר לקש"ס בין הפיברומיאלגיה לבין הארוע מיום 30.4.12. כמו כן, היה והועדה תמצא לנכון לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין הפיברומיאלגיה לבין הארוע מיום 30.4.12, שימת ליבה כי עליה לפעול בהתאם להילכת מרגוליס, קרי, על הועדה יהיה להדרש לשעור הנכות הכוללת בגין הפיברומיאלגיה ולהפחית ממנה, על סמך נתונים מוכחים, את הנכות שאינה קשורה לארוע מיום 30.4.12. הנכות הנותרת כתוצאה מאותה הפחתה הנה הנכות עקב הארוע מיום 30.4.12. זאת מבלי לפגוע בטענתה של המערערת כי אין כל מקום להפחית מרכיב כלשהוא מנכותה של המערערת על רקע מצב קודם, באשר המערערת טוענת כי אין מצב הקודם לתאונה, בקשר לתיסמונת פיברומיאלגיה. המערערת ובא כוחה יוזמנו לועדה ויהיו רשאים לטעון בפניה בעילות ההתכנסות כאמור לעיל, וכן להיסמך על תעוד שעמד לנגד הועדה בעבר. החלטת הועדה תהא מנומקת". ביום 15.3.2022 היתכנסה הועדה בעקבות פסק הדין המחזיר.

...

מסקנות הוועדה תועדו בפרוטוקול כך: "הוועדה מתכנסת מתוקף פס"ד 14.6.21. הוועדה שמעה בקשב רב את טענות התובעת ובא כוחה. בא כוח התובעת הדגיש בפי הוועדה כי למרות ההתעמרות המתמשכת של האב בתובעת כפי שמתועדת במסמכים הרפואיים ובחוות הדעת, קיים מועד ספציפי שהוא 30.4.12 שאליו מיוחסת עיקר חווית הטראומה של התובעת. הוועדה הכירה בתסמונת הפוסט טראומטית כאירוע תאונתי ואף קבעה 30% בגין תסמונת זו. ועל כן אין משמעות לדיון בעניין התפתחותה של התסמונת הפוסט טראומטית בתובעת. לעניין הפיברומיאלגיה, הוועדה ציטטה מתוך התיק הרפואי מספר רב של אירועים בהם התלוננה התובעת בפני רופאה על תסמונות כאב מסוגים שונים. אירועים אלה אינם מוגבלים אך ורק למועדי ההריונות של התובעת וקיימים גם במועדים אחרים. רצף התלונות של התובעת, וגם מגוון התלונות מעידים על קיומה של תסמונת כאב כרונית ומתמשכת שקדמה בשנים רבות לתאונה הנדונה. גם אם לא ניתנה לתסמונת זו כותרת פורמאלית 'פיברומיאלגיה' אין ספק כי זו האבחנה שיש לייחס לתובעת גם בתקופה קודמת זו. לציין, כי פרופ' בוסקילה בחוות דעתו, וגם בחוו"ד משלימה מיום 7.6.20 אינו מתייחס כלל לעברה של התובעת. גם ד"ר הינדי הראומטולוג בחוו"ד שנתן בוועדה מדרג ראשון לא התייחס בחוות דעתו לעברה של התובעת. הוועדה סבורה כי נוכח עברה העשיר של התובעת, הפיברומיאלגיה הייתה קיימת טרם התאונה הנדונה ואין מקום לקבוע קשר סיבתי בין תסמונת הפיברומיאלגיה לבין התאונה הנדונה. גם לתפיסתו של בא כוח התובעת, תסמונת הכאב המיוחסת כיום לתובעת הינה פועל יוצא וחלק מתסמונת הפוסט טראומטית אשר הוכרה וגם זכתה לאחוזי נכות ברף הגבוה. ככל שקיימים כיום כאבים, הם חלק מהנכות שנקבעה בגין התסמונת הפוסט טראומטית ואין מקום לקבוע להם נכות נפרדת תחת אבחנה נפרדת של פיברומיאלגיה. החלטת הוועדה אינה מאיינת את המאמרים שהציג בא כוח התובעת לעניין קשר סיבתי בין טראומה לבין פיברומיאלגיה. הוועדה קובעת כי הקשר הסיבתי אינו מתקיים משום שמחלת הפיברומיאלגיה הייתה קיימת לתובעת טרם התאונה הנדונה. בשולי הדברים, תציין הוועדה כי עפ"י תקנות הביטוח הלאומי (תיקון מיום 24.1.22) לא תיקבע נכות נפרדת בגין פיברומיאלגיה והתסמונות האחרות הנלוות לה, וכולם ייקבעו תחת נכות אחת כוללת, תיקון זה מחזק את הקביעה שככל שקיימת תסמונת כאב הנלוות לתסמונת הפוסט טראומטית, היא נכללת במסגרת הנכות שנקבעה בגין PTSD בשיעור 30%. יצוין כי גם לשיטתו של ד"ר הינדי בחוות דעתו, הנכות התפקודית של התובעת הינה בשיעור 30%, ומכאן גם אילו הייתה תסמונת הכאב חלק מהתאונה הנדונה, התובעת לא קופחה באחוזי הנכות שנקבעו לה. לסיכום: הוועדה קובעת כי אין קשר סיבתי בין הפיברומיאלגיה לתאונה הנדונה. הוועדה סבורה כי מכלול תלונותיה של התובעת באים לידי ביטוי בנכות של 30% שנקבעה בגין PTSD והנימוקים שהוסברו". פסק הדין נשוא הערעור על החלטה זו הגישה המבקשת ערעור לבית הדין האזורי, בו טענה כך: הוועדה לא מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר.

פסק הדין המחזיר הורה לוועדה לדון בקשר שבין תסמונת ה-PTSD בה לקתה לבין התפרצות מחלת הפיברומיאלגיה; אין כל עדות להחלטת הוועדה לפיה מחלת הפיברומיאלגיה בה לקתה התפרצה אצלה עוד קודם האירוע; הוועדה לא דנה באפשרות שתסמונת ה-PTSD בה לקתה גרמה להחמרת מחלת הפיברומיאלגיה ממנה סובלת, טענה אשר נדחית לגופה על ידי המבקשת; הוועדה לא דנה בחומרת מחלת הפיברומיאלגיה בה לקתה; קביעת הוועדה כי הרישומים הרפואיים בתיקה של המבקשת מצביעים על כך שחלתה בפיברומיאלגיה בטרם האירוע, גם אם לא קיימת אבחנה פורמלית, הינה קביעה שרירותית, אשר נקבעה בעלמא ללא פירוט וניתוח של הרשומות הרפואיות העומדות בבסיס החלטתה; הסתמכות הוועדה על פריט ליקוי 92 (להלן- פריט הליקוי החדש), מהווה חריגה מסמכות, שכן דיון המבקשת בפני הדרג הראשון התקיים בטרם נכנס פריט הליקוי החדש לתוקף.

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בטענות המבקשת בפני ובכלל חומר התיק נחה דעתי כי דין הבקשה להידחות גם ללא קבלת תגובת המוסד.

סוף דבר – הבקשה נדחית.

בבית המשפט המחוזי ניתנה החלטה לפטור חלקי של התובעת מהפקדת ערבון, ועל אותה החלטה הגישה התובעת בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון בתיק רע"א 7008/22.

המומחה אף ציין בחקירתו כי אולי היה מקום לייחס 3/2 מהנכות שנקבעה על ידו (בשיעור 15%) למצב קודם בהיתחשב בעובדה שהמל"ל קבע לה נכות נפשית בשיעור 10% לפני התאונה, אך הוא היה לארג' והיה מוכן לייחס למצב קודם רק מחצית מהנכות שנותרה לה. המומחה אף עמד על כך שאין מקום לייחס לתובעת נכות מעבר למה שנקבע על ידו, היות והיא לא סובלת מ- PTSD לפי הקריטריונים שנקבעו ברפואה אלא קיימים אצלה סימנים חרדתיים על רקע פוסט טראומטי.

הוא הסביר כי אין קשר הכרחי בין חומרת הפגיעה לבין הנכות שנותרה בסופו של תהליך, וכי התובעת שוחררה לשקום גראטרי כאשר היא בהכרה, ללא שיתוק, ניידת, ומתקשרת בצורה תקינה.

התובעת והעדה מטעמה העידו על אי יציבות התובע בהליכתה, על סחרחורות ונפילות, אך המומחה הנוירולוג כאמור שלל את הקשר לתאונה.

...

בשקלול כל הנתונים שעומדים בפניי, מסקנתי היא שיש בפיצוי של 40,000 ₪ כדי להוות פיצוי הולם בראש הנזק של הפסד השתכרות לעבר בתקופה מיום התאונה ועד היום, במשך 8 שנים.

בהתחשב בכל הנתונים דלעיל, אני קובעת כי יש בסכום של 30,000 ₪ כדי להוות פיצוי הולם בראש הנזק של עזרת צד ג'.

אומנם המדובר בנזק מיוחד הטעון הוכחה, אך מאידך, אין ציפייה כי אדם שנפגע בתאונה קשה לפני שנים ישמור על כל קבלה או תיעוד לכל הוצאה שנאלץ הוא או בני משפחתו להוציא במסגרת הטיפול בו. לפיכך, ועל דרך האומדנא, אני פוסקת לתובעת פיצוי בסך 5,000 ₪ בראש נזק זה. לסיכום, אני מחייבת את נתבעת מס' 2 לשלם לתובעת באמצעות בא כוחה סך של 122,385 ₪ בצירוף החזר אגרה בסך 800 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך 18,615 ₪ (כולל מע"מ).