התשתית העובדתית – להלן עקרי התשתית העובדתית:
- התובעת ילידת שנת 1952;
- התובעת חולה מזה זמן-מה במחלת סרטן רחם גרורתי, עברה טיפולים נרחבים וקיבלה טיפולים כימותראפיים, אך המחלה המשיכה להתקדם;
- בחודש 6/2022 התובעת עברה איבחון במסגרת בדיקת PET-CT, ונמצאה כסובלת מנגעים סרטניים בסרנום, אגן ובחלק מהשלד;
- ביום 13.6.2022 כתב פרופ' עופר לביא, מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית חולים כרמל, כי לאור היתקדמות הגידול, ולאחר ייעוץ עם מרכזים רפואיים שונים בארץ ובחו"ל, ייתכן שהתובעת תגיב לטפול משולב בתרופות קיטרודה ו-לנווימה;
- ביום 18.7.2022 דחתה "הוועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים" של הנתבעת (להלן: "הוועדה") את בקשת התובעת ל"אישור מימון הטיפול לחולה עם סרטן רחם גרורתי בקוו טפול מיתקדם".
...
מנגד, הנתבעת טוענת כי דין התביעה להידחות, וכי היא מנוגדת להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן: "החוק"), שאינו מאפשר החזר רטרואקטיבי על קניית המשלב.
בדיון ההוכחות הוסיפו גורמי הנתבעת וטענו, כי הנתבעת מחויבת בעיקרון השוויון כלפי כלל מבוטחיה, ולכן "... כל אישור בועדת חריגים, הוא בעצם הופך לכלל...".
ראו גם בעדות ד"ר ליברמן: "ברגע שאני מאשר לאחד אני חייב לאשר לכל מי שיבקש את זה וגם למי שלא יבקש את זה... וברגע שאני מאשר ל-1, אני חייב לאשר לכל הדומים", וכן: "... כל שבוע יש בועדת החריגים של הכללית, 27, 25, 27, 30 מקרים. מתוכם אני מקווה שאני לא אחטא אם אני אגיד שארבעה, חמישה לפחות יוצאים עם המשפט, אם יתנסה ממקור מימון אחר ויוכיח תועלת, יחזור לדיון. עכשיו, במכפלה פשוטה של מספר השבועות כפול מספר המקרים שמתנסים וחוזרים, הסכום שיידרש מהכללית הוא עצום".
איננו כופרים בחובת הנתבעת לנהוג בשוויון כלפי כלל המטופלות והמטופלים שלה.
בין השאר, בית הדין הארצי קבע בשנת 2014 את הדברים הבאים[footnoteRef:4]: "ככלל, חובת המימון חלה על קופת החולים ולא על וועדת החריגים. אי לכך המועד הקובע לחיובה, ככל שכך נקבע, הוא מועד פנייתו הראשונה של המבוטח לקופה ולא קודם לכן. משנקבע בפסק הדין השני, כי המשיבה מקבלת את הטיפול המשולב מחודש מאי 2012, ונוכח טענתה של המשיבה כי פנתה לקופה לראשונה ביום 9/5/12, מן הדין היה לקבוע כי זה יהיה המועד לתחילת חיובה של מכבי במימון הטיפול המשולב, וכך אנו קובעים". [4: סעיף 156 לעניין גילגור, דלעיל.
]
בהסתמך על פסיקה זאת, קבע בית הדין האזורי בעניין אברמוב אזורי בשנת 2018, כי על הקופה (גם שם מדובר במכבי שירותי בריאות) לממן תרופה באופן רטרואקטיבי, בעניינו של מבוטח אחר: "לאור פסיקתו המחייבת של בית הדין הארצי בענין גילגור אף אנו קובעים כי על הקופה לשאת במימון התרופה לתובע מיום פנייתו הראשון לקופה, קרי מיום 18/5/16". הקופה הגישה ערעור על פסק הדין, ובהליך הערעור נקבע כך[footnoteRef:5]: "במהלך הדיון שלפנינו בית הדין המליץ לצדדים לסיים את ההליך לאור נסיבותיו באופן הבא: כי לאור המלצת בית הדין, מקובלת עליהם עמדת המדינה לפיה מועד ההחזרים ו/או תחילת המימון עבור הטיפולים לפי העניין, אם בכלל, תלוי בנסיבותיו של כל מקרה ומקרה. כמו כן, מקובל עליהם שאין לפרש את פסק דין גילגור כקובע אחרת". [5: ע"ע (ארצי) 17680-04-18 מכבי שירותי בריאות – אברמוב (ניתן ביום 27.11.2018).
]
"... ראוי לו לבית הדין להימנע ממתן סעד אופרטיבי במקום הוועדה, במקרה שמצא פגם בהתנהלותה. במקרה שכזה, נכון הוא שבית הדין יעמוד על דפוס ההתנהגות הלקוי בעבודת הוועדה, ישרטט את גבולות הסמכות או את קווי הפעילות והשיקולים הראויים לעבודתה ויחזיר את הדיון אליה על מנת שתשקול שוב את העניין שבפניה על פי הנחיותיו. כשם שבית הדין אינו מחליט החלטות רפואיות במקום ועדות רפואיות למיניהן, כך אין זה נכון שבית הדין יעניק סעד אופרטיבי במקום ועדת החריגים. עם זאת, אין להוציא מכלל אפשרות שבמקרים חריגים, מיוחדים או דחופים יעניק בית הדין סעד מטעם עצמו אך ראוי שהדבר ייעשה במשורה, במסגרת מוגבלת ותוך הנמקה מיוחדת של ההחלטה".
סוף דבר – הדיון בעניינה של התובעת יחזור לועדת החריגים של הנתבעת, שעליה ליתן החלטה חדשה, אשר דנה בשיקוליה האישיים והפרטניים של התובעת, ולא רק במישור הכללי והתקציבי.
