בקשת אישור תביעה ייצוגית: חישוב תגמולי ביטוח נכות מתאונה

השתלשלות ההליכים בבקשת האישור בחודש אוקטובר 2015 הגיש יצחק עובדיה (להלן: המבקש) בקשת אישור תובענה כייצוגית נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: המשיבה), שעניינה בתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח הכוללת זכאות לתמלוגים בגין נכות עקב תאונה (להלן: בקשת האישור).

במוקד בקשת האישור עומדות הוראותיו של אחד מנספחי הפוליסה – הקובע כיצד יחושב סכום התגמולים המגיעים למבוטח במקרה של נכות תמידית, מלאה או חלקית (להלן: הפוליסה ו-הנספח); קיימים שני נוסחים של הנספח, "ישן" ו-"חדש". ברקע הדברים יצוין כי קודם להגשת בקשת האישור, התנהלו בין הצדדים שני הליכים אחרים – האחד הוא תביעה כספית, השני הוא הליך ייצוגי.

...

דיון והכרעה דין בקשת רשות הערעור להידחות.

בית המשפט מצא לנכון להורות על הגשת כתבי טענות מתוקנים בבקשת האישור, על מנת למקד את גדר המחלוקת ובכך לייעל את הדיון בטענותיו של המבקש – ואין כל הצדקה להתערבות בהחלטה זו, המצויה בליבת הסמכות הדיונית-ניהולית הנתונה לבית המשפט במסגרת הליכים ייצוגיים.

סוף דבר התוצאה היא שבקשת רשות הערעור נדחית, בכפוף לאמור בסעיף 9 דלעיל, והמבקש יישא בהוצאות המשיבה בסך 5,000 ש"ח. ] ניתנה היום, ‏כ"ו בניסן התשע"ט (‏1.5.2019).

עניינה של בקשת האישור הוא אופן חישוב תגמולי ביטוח, שלהם זכאים מבוטחי הראל חברה לביטוח בע"מ (להלן – המשיבה), על פי פוליסה לביטוח חיים הכוללת כסוי למקרה של נכות מתאונה.

דיון טענות הסף והליכים קודמים שניהל המבקש לטענת המשיבה, הגשת בקשת האישור מהוה ביזבוז משאבים שפוטיים, שעה שמדובר בהליך שלישי שמוגש בגין אותו מקרה ביטוח וכי הגשת ההליך לבית המשפט המחוזי בתל אביב עולה כדי ניסיון לבצע Forum Shopping במטרה לקבל הכרעה שונה מזו שהתקבלה בתובענה הייצוגית הקודמת שהתנהלה בבית המשפט המחוזי מרכז.

פרלשטיין, שהיה מודע לדמיון שבין בקשת האישור שהגיש ובין תובענת ג'נח והיה מודע לפסיקת בתי המשפט בהליכים קודמים שדנו בפרשנות נספח 804, ביקש לחדד את השוני האמור והדגיש, שטענותיו מיתמקדות באופן יישום הוראת ההתאמה שבפוליסה ובמנגנון חישוב תגמולי הביטוח, אשר לשיטתו, אינו מותאם להוראות הפוליסה.

...

באשר לתנאי הקבוע בסעיף 8(א)(2) לחוק תובענות ייצוגיות סבורני, כי תובענה ייצוגית היא הדרך ההוגנת והיעילה להכרעה במחלוקת בנסיבות העניין.

סוף דבר מהטעמים האמורים עד כאן, בקשת האישור מתקבלת, בהתאם למפורט להלן: עילות התובענה בגינן מאושרת הגשת תובענה ייצוגית: הטעיה והפרת חובת הגילוי.

בהתאם לסעיף 23 לחוק תובענות ייצוגיות, המשיבה תשלם לב"כ המבקש שכר טרחה חלקי בגין טיפולו בתובענה עד לשלב זה, בסך כולל של 46,800 ₪, תוך 30 ימים מהיום.

לפניי בקשה מוסכמת להסתלקותו של המבקש, מר אביגזר אברהם (להלן: "המבקש") מבקשתו לאישור תובענה ייצוגית כנגד הכשרה חברה לביטוח בע"מ (להלן:"המשיבה"), בהתאם להוראות סעיף 16 לחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו-2006 (להלן: "חוק תובענות ייצוגיות") וכן תקנה 11 לתקנות תובענות ייצוגיות תש"ע 2010 (להלן: "התקנות").

במסגרת בקשת האישור טען המבקש כי על פי תנאי הפוליסה המשיבה מחויבת בתשלום מלוא סכום הביטוח במקרה של נכות מלאה ותמידית או חלקית ותמידית עקב תאונה.

באשר לטענה לעניין אופן חישוב תגמולי ביטוח במקרה של נכות חלקית – כאשר בעיניינו של המבקש היה לבחון את השאלה האם "שוק" מהוה חלק רגל.

...

המשיבה הגישה תשובה מטעמה, במסגרתה טענה כי יש לדחות את הבקשה על הסף.

סוף דבר ההסתלקות מבקשת האישור שבכותרת מאושרת בזאת.

תביעתו האישית של המבקש כנגד המשיבה נדחית.

בקשה לאישור תובענה ייצוגית, שעניינה תגמולי הביטוח שמשלמת המשיבה ("כלל") למבוטחים, לפי פוליסות ביטוח שכוללות נספח ביטוח נכות מתאונה.

המבקש טען כי כלל אינה משלמת תגמולי ביטוח בגין נכות באיבר שאינו מופיע בטבלה שבנספח לפוליסה; ובחישוב אבדן כושר העבודה היא מתייחסת לנתונים שאינם הנכות הרפואית בלבד, בנגוד לחובתה לפי הפוליסה.

...

אם כן, הדוגמא היחידה שהביא המבקש להפרה לכאורית של חובת כלל אינה יכולה לעמוד – ומשום כך אני קובעת שאין בסיס עובדתי לבקשת האישור.

סיכום בהעדר ראיה לטענת המבקש כלפי המשיבה – אני דוחה את הבקשה לאישור תובענה ייצוגית, שאינה עומדת בדרישה הבסיסית של עילה אישית או "שאלות מהותיות של עובדה או משפט" המשותפות לחברי הקבוצה, שיש אפשרות סבירה שתוכרענה לטובת הקבוצה (סעיפים 4(א) ו- 8(א) בחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו-2006).

לנוכח האמור החלטתי לחייב את המבקש לשאת בהוצאות המשיבה בסכום של 50,000 ₪.

כך עתרה המבקשת בסעיף 1 של הבקשה לגלות לה מסמכים הנוגעים "לכל התביעות שסולקו בשלוש השנים שקדמו להגשת הבקשה לאישור תובענה ייצוגית בגין נכות תאונתית, על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, שבהם מומחה המשיבה או מומחה אחר שאת חוות דעתו אימצה [המשיבה], חילק את הנכות בין תאונה המכוסה בפוליסה לבין מחלה שאינה נובעת מהתאונה, וייחס למחלה לא למעלה מ-50% מהנכות לפני החלוקה", ולא הסתפקה רק בזאת אלא הבהירה כי הגילוי הנידרש ביחס לכל אחת מהתביעות הוא "כל חוות הדעת עליהן הסתמכה המשיבה... מכתב למבוטח המפרט את אופן חישובי תגמולי הביטוחשאושרו בגין התביעה, או את הנימוקים לדחיית התביעה כולה או חלקה, תעוד בדבר כל תגמולי הביטוח ששולמו בתביעה"; ואם לא די בכל אלה עתרה גם לגלות את "כל הפוליסות שהיו בתוקף, במועד התאונה, מושא כל אחת מן התביעות שבסעיף 1 לעיל" (סעיף 2 לבקשה).

...

כפי שנקבע בעניין פרטנר נדרשה המבקשת להראות כי המידע או המסמכים אכן נמצאים אצל המשיבה כי הם נגישים להשגה וכי "מתן הצו יביא לפישוט וייעול ההליכים, וכי הדבר לא יטיל עול בלתי סביר על בעל הדין שכלפיו הצו יופנה". דבר מאלה לא הובהר! התרשמתי כי המסמכים המבוקשים אינם נמצאים בהישג יד, כי יש לעבור על כמות מסמכים עצומה, לחלץ נתונים ולהסיק מסקנות, לאתר חוות דעת רפואיות (שכאמור לטעמי חוסות תחת חסיון רפואי) ועוד פעולות שונות שיש לעשות כדי להציג מסמכים בהיקף העצום כפי שמבוקש, וכפי שהגדירה זאת המשיבה עליה להשקיע "אלפי שעות עבודה". לא רק זאת, אלא שכלל לא הוברר כיצד זה יביא היקף המסמכים הללו לפישוט ההליכים, לייעולם ובכלל כיצד עיון במסמכים אלה יביא למסקנה כי מדובר בהתנהלות שרירותית של המשיבה כשמדובר בחוות דעת רפואיות פרטניות של רופאים שבדקו את המבוטחים והגיעו למסקנות פרטניות.

נכון כי אך טבעי הוא שבחלק לא מועט מההליכים הייצוגיים יש פערי מידע מובנים בין הצדדים וכי הליך של גילוי מסמכים מסייע לגישור על הפערים, ואולם 'גישור על פער מידע' אינו משפט קסם ולא בכל מקרה יש להיעתר לבקשה לגילוי מסמכים, בודאי בענייננו כשאין הבקשה ממלאת אחר התנאים שנקבעו בדין, וכאמור התרשמתי כי "במצב דברים כזה, בקשת הגילוי מהווה לא יותר מ"מסע דיג" פסול, שאין להתירו" (עניין פרטנר).

אני דוחה את הבקשה.