בקשה לזימון בדיקה מחדש קביעת נכות וועדה רפואית

ההלכה הפסוקה דנה בשאלה זו בעיניין דב"ע מג/0-98 עובדיה שליבו נ' המוסד לביטוח לאומי ([פורסם בנבו] פד"ע טז 211) וכך נקבע-"לאותו דיון מחדש צידוק, אם חל שינוי בנתונים ששמשו לקביעה קודמת", אם כי אותו שינוי "אינו חייב להיות נתון מוכח בפני הרופא המוסמך, ודי שבידיעתו המקצועית ובניסיונו יהיה כדי לשמש יסוד סביר שחלוף הזמן הביא לשינוי". עוד נקבע כי "עצם העובדה שמקנים את הסמכות לרופא מביאה למסקנה, שהכוונה היא שהסמכות תופעל משיקולים רפואיים". וכן "הסמכות הנתונה בתקנה 37, ככל סמכות אחרת, צריך שתופעל משיקולים עינייניים, ומהם שיקולים עינייניים עת מדובר בדרגת נכות יציבה, שעל דיון מחדש בה יכול להחליט רופא? שוב אותה תשובה – שיקולים רפואיים, ולא שיקולים שעומדים ביסודו של ערר, ערעור או אף 'רביזיה' של החלטה של ועדה רפואית לעררים או פסק דין של בית דין לעבודה. לאלה דרכים משלהם". בעב"ל 480/06 המוסד לביטוח לאומי - סופי טרייגרמן (15.5.2008) נפסק כי: "על מנת "למנוע טעות, טוב שיאמר שאותו שינוי במצב אשר עליו דובר לעיל אינו חייב להיות נתון מוכח בפני הרופא המוסמך, ודי שבידיעתו המקצועית ובניסיונו יהיה כדי לשמש יסוד סביר שחלוף הזמן הביא לשינוי. במיוחד כך יהיה הדבר עת הפגימות הן מסוג שחלוף הזמן יכול להשפיע לשפור, ופגימות כאלה רבות הן בתוספת לתקנות". בעיניין דיון מס' נ"ג/0-5 שולמית בוכובזה - המל"ל נפסק כי "אין לראות פגם בעובדה שרופא שהוסמך על ידי המוסד, ואשר תפקידו לבחון את מסקנות הועדות הרפואיות ... המליץ לזמן את המערערת לבדיקה, לאור הממצאים הרפואיים של ועדת הערר שדנה ב"החמרה", לבקשת המערערת" וכן "הרופא מוסמך של המוסד חייב, ולא רק רשאי, לעשות שימוש בתקנה 37 לתקנות, ולפנות לועדה רפואית, על מנת שתיבחן מחדש את נכותו של הנפגע בתאונת עבודה, כל אימת שמתברר לו, מנתונים רפואיים רלבאנטיים הנראים על פניהם כנכונים, כי חל שינוי משמעותי במצבו הרפואי של הנפגע". לאור ההלכות הנזכרות עלינו לבחון האם בדין נתנה החלטת הנתבע בעיניין תקנה 37.

...

התובע לא הזכיר את המסמך של ד"ר ראפס בתצהירו ובעדותו התחמק מתשובה בנושא זה. לפיכך, יש לדחות את התביעה על הסף מחמת מניעות.

ההלכה הפסוקה דנה בשאלה זו בעניין דב"ע מג/0-98 עובדיה שליבו נ' המוסד לביטוח לאומי ([פורסם בנבו] פד"ע טז 211) וכך נקבע-"לאותו דיון מחדש צידוק, אם חל שינוי בנתונים ששימשו לקביעה קודמת", אם כי אותו שינוי "אינו חייב להיות נתון מוכח בפני הרופא המוסמך, ודי שבידיעתו המקצועית ובניסיונו יהיה כדי לשמש יסוד סביר שחלוף הזמן הביא לשינוי". עוד נקבע כי "עצם העובדה שמקנים את הסמכות לרופא מביאה למסקנה, שהכוונה היא שהסמכות תופעל משיקולים רפואיים". וכן "הסמכות הנתונה בתקנה 37, ככל סמכות אחרת, צריך שתופעל משיקולים ענייניים, ומהם שיקולים ענייניים עת מדובר בדרגת נכות יציבה, שעל דיון מחדש בה יכול להחליט רופא? שוב אותה תשובה – שיקולים רפואיים, ולא שיקולים שעומדים ביסודו של ערר, ערעור או אף 'רביזיה' של החלטה של ועדה רפואית לעררים או פסק דין של בית דין לעבודה. לאלה דרכים משלהם". בעב"ל 480/06 המוסד לביטוח לאומי - סופי טרייגרמן (15.5.2008) נפסק כי: "על מנת "למנוע טעות, טוב שיאמר שאותו שינוי במצב אשר עליו דובר לעיל אינו חייב להיות נתון מוכח בפני הרופא המוסמך, ודי שבידיעתו המקצועית ובניסיונו יהיה כדי לשמש יסוד סביר שחלוף הזמן הביא לשינוי. במיוחד כך יהיה הדבר עת הפגימות הן מסוג שחלוף הזמן יכול להשפיע לשיפור, ופגימות כאלה רבות הן בתוספת לתקנות". בעניין דיון מס' נ"ג/0-5 שולמית בוכובזה - המל"ל נפסק כי "אין לראות פגם בעובדה שרופא שהוסמך על ידי המוסד, ואשר תפקידו לבחון את מסקנות הוועדות הרפואיות ... המליץ לזמן את המערערת לבדיקה, לאור הממצאים הרפואיים של ועדת הערר שדנה ב"החמרה", לבקשת המערערת" וכן "הרופא מוסמך של המוסד חייב, ולא רק רשאי, לעשות שימוש בתקנה 37 לתקנות, ולפנות לוועדה רפואית, על מנת שתבחן מחדש את נכותו של הנפגע בתאונת עבודה, כל אימת שמתברר לו, מנתונים רפואיים רלבנטיים הנראים על פניהם כנכונים, כי חל שינוי משמעותי במצבו הרפואי של הנפגע". לאור ההלכות הנזכרות עלינו לבחון האם בדין נתנה החלטת הנתבע בעניין תקנה 37.

לאור האמור לעיל, אנו קובעים כי החלטת הנתבע לזמן את התובע לבירור מחדש , לא התבססה על שיקולים רפואיים או מידע חדש המעיד על שינוי במצבו של התובע.

להלן תמצית הפסיקה כפי שהוזכרה בעב"ל 480/06 המוסד לביטוח לאומי - סופי טרייגרמן (15.5.2008) בחוות דעתו של סגן הנשיאה (כתוארו אז) השופט פליטמן: "כך, למשל, בדיון מס' מג/0-98 עובדיה שליבו - המל"ל נאמר, כי על מנת "למנוע טעות, טוב שיאמר שאותו שינוי במצב אשר עליו דובר לעיל אינו חייב להיות נתון מוכח בפני הרופא המוסמך, ודי שבידיעתו המקצועית ובניסיונו יהיה כדי לשמש יסוד סביר שחלוף הזמן הביא לשינוי. במיוחד כך יהיה הדבר עת הפגימות הן מסוג שחלוף הזמן יכול להשפיע לשפור, ופגימות כאלה רבות הן בתוספת לתקנות". בדיון מס' נג/0-5 שולמית בוכובזה - המל"ל נאמר כי "אין לראות פגם בעובדה שרופא שהוסמך על ידי המוסד, ואשר תפקידו לבחון את מסקנות הועדות הרפואיות ... המליץ לזמן את המערערת לבדיקה, לאור הממצאים הרפואיים של ועדת הערר שדנה ב"החמרה", לבקשת המערערת" וכן "הרופא מוסמך של המוסד חייב, ולא רק רשאי, לעשות שימוש בתקנה 37 לתקנות, ולפנות לועדה רפואית, על מנת שתיבחן מחדש את נכותו של הנפגע בתאונת עבודה, כל אימת שמתברר לו, מנתונים רפואיים רלבאנטיים הנראים על פניהם כנכונים, כי חל שינוי משמעותי במצבו הרפואי של הנפגע.

ב"כ המבקש היה מודע לכך עת ציין בתגובה להודעת המשיב מיום 5.7.18: "התובע מודע ומוכן לקבל את הסיכון שככל ותידחה התביעה וככל שיוזמן בעתיד לועדה רפואית ויקבע כי נכותו ירדה ...אזי ימצא כי עליו להשיב כספים" (סוף סעיף 4 לתגובה).

...

לסיכום נוכח האמור לעיל, אנו סבורים כי דין הבקשה להתקבל.

אנו מורים על מתן צו מניעה זמני כנגד החלטת המשיב מיום 28.12.17 על הפסקת תשלום קצבת נכות מעבודה.

בעקבות שינוי מעמדה מעקרת בית למשתכרת, זומנה המבקשת לבדיקה מחדש של כושר עבודתה.

בהמשך לכך עיינה הועדה במסמכים שבתיק וקבעה כדלקמן: "הועדה עיינה בפרוטוקול ועדה רפואית ובפרוט סעיפי הליקוי המצויים בו וכן בדו"ח עובדת השקום. לדעת הועדה במצבה הרפואי הנוכחי יכולה לעבוד בהקף מלא תוך הקפדה על ארוחות סדירות בעבודה פיזית שאינה מאומצת כגון: קופאית במרכול, מוכרת בחנות, מבקרת קבלות ביציאה ממרכולים, פקידת מודיעין, מענה טלפוני במשרדים כל זאת בהקף מלא. לפיכך הועדה דוחה את הערר." על קביעה זו הגישה המבקשת ערעור ראשון לבית הדין האיזורי (בל' 45260-07-15).

ביום 12.1.16 ניתן פסק דין על יסוד הסכמת הצדדים, לפיו הוחזר הדיון בעיניינה של המבקשת לועדה "על מנת שזו תשקול בשנית את קביעתה תוך היתייחסות מפורטת למכלול הנכויות אשר נקבעו למערערת, גילה, עברה התעסוקתי והשכלתה. תשומת לב הועדה לכך שלא די לציין כי עיינה בסעיפי הליקוי ועליה לפרט מהם סעיפי הליקוי אשר נקבעו למערערת, מה אחוזי הנכות אשר ניתנו בגינם והאם יש בהם כדי להשפיע על כושרה של המערערת להישתכר" (להלן: פסק הדין המחזיר).

...

לאחר שעיינתי בבקשה על נספחיה, בפסק דינו של בית הדין האזורי, בפרוטוקול הוועדה לעררים (אי כושר) ובכלל המסמכים שבתיק, הגעתי לכלל החלטה כי דין הבקשה להידחות.

סוף דבר לאור כלל האמור, הוועדה מילאה אחר הוראות פסק הדין המחזיר, ולא מצאתי כי נפלה בהחלטתה או בפסק דינו של בית הדין האזורי טעות משפטית שיש בה כדי להצדיק מתן רשות ערעור.

אשר על כן, דין הבקשה להידחות.

בתביעתו, טען המבקש כי זמונו במכתב המוסד מיום 28.12.2015 לבדיקה מחדש על פי תקנה 37 אינו כדין, כמפורט להלן: הטעם לזימונו לבדיקה מחדש הוא אי שביעות רצון של המוסד מהחלטת ועדה רפואית מיום 28.8.2013, אשר קבעה כי בלית ברירה עליה לקבל את האמור בפסק הדין של בית הדין האיזורי שקבע כי חוות דעת יועצת הועדה היא מחייבת, וכי ללא שיקול דעת מצידה עליה לקבוע למבקש נכות צמיתה בשיעור של 100%; המוסד בחר שלא לערער על החלטת הועדה הרפואית, ובמקום לערער, ביום 5.9.2013, חמישה ימים בלבד לאחר היתכנסות הועדה, רופא המוסד החליט על בדיקה מחדש של המבקש, בנגוד לכל דין.

...

במקרה הנדון, נוכח מכלול הנסיבות - מכתב המוסד מיום 19.1.2014 שלפיו נתקבלה החלטה ביום 2.9.2013, מספר ימים לאחר החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 28.8.2013 (ואף אם ניתן הסבר בתעודת עובד ציבור זכאי המבקש לעיין במסמך להוכחת גרסתו ולהפרכת האמור בתעודת עובד ציבור); השתלשלות ההליכים עובר לקביעת הוועדה הרפואית מיום 28.8.2013; עילת התביעה וטענות המבקש בכתב התביעה – אני סבורה כי יש להעמיד לעיון המבקש את מסמך "בדיקת תקינות וסבירות החלטת הוועדה הרפואית" מיום 2.9.2013 וגיליון רפואי מיום 13.12.2014 (ברשימת המסמכים שהגיש המוסד לביטוח לאומי מצוין גיליון רפואי מיום 13.2.2014 אולם נראה שמדובר בטעות סופר והכוונה היא לגיליון רפואי מיום 13.12.2014)".

סוף דבר: כמוסכם, יועמדו לעיון המבקש המסמך "בדיקת תקינות וסבירות החלטת הוועדה הרפואית" מיום 2.9.2013, מכתב מזכיר הוועדות הרפואיות לפקיד התביעות מיום 15.10.2013 וגיליון רפואי מיום 13.12.2014.

לטעמינו, גם כאשר מבוטח זכאי למירב ההטבות במסגרת נכות כללית, יש לאפשר לו להגיש בקשה לבדיקה מחדש לקביעת שיעור הנכות לועדה רפואית לעררים, גם אם מטרת הערר היא לקבל זכויות שאינן במסגרת חוק הביטוח הלאומי (ראו עניין קנטרוביץ), שכן אין בתקנות מיגבלה המונעת הגשת בקשה לבדיקה מחדש בשל זכאות למירב ההטבות ויש בסרוב הנתבע לזמן את התובעת לבדיקה מחדש כדי לפגוע בזכויותיה של התובעת.

...

מן הכלל אל הפרט לאחר ששקלנו את טענות הצדדים ועיינו בכל המסמכים שבתיק ובשים לב כי ועדה רפואית לא התכנסה לדון בבקשת התובעת לבדיקה מחדש כאמור, אנו סבורים כי יש להיעתר לבקשת התובעת ולהביא את עניינה של התובעת לבדיקה מחדש בפני ועדה רפואית לעררים בתחומים: גניקולוגיה (עקב ניתוח הסרת שחלות), פסיכיאטריה (עקב החמרה) ואלרגיה, ולו כדי שתבחן מחדש את מצבה הרפואי והנפשי של התובעת.

אנו סבורים כטענת התובעת, כי החלטת הועדה הרפואית לעררים לעניין נכות כללית עשויה להיות רלוונטית לעניינים אחרים (ראו עניין יהודה) ועל כך חשיבותה.

סוף דבר: התביעה מתקבלת.