בקשה לדחיית תביעה על הסף בעניין מימון בדיקת MRI

הבקשה המקורית למימון הבדיקה (טופס 17) נדחתה ומשום כך הוגשה התובענה שבפנינו, להחזר כספי של עלות הבדיקה (2,303 ₪), הוצאות התובעת (8,000 ₪) ונזק בלתי ממוני של עגמת נפש ופגיעה באוטונומיה (50,000 ₪).

טרם שהוגש כתב הגנה, המבקשת (הנתבעת) ביקשה לדחות את התביעה על הסף בשל העדר סמכות ומאחר שהסעד העקרי שנתבע התייתר.

היתנהלותה של כללית נגועה באפליה פסולה, מאחר שהיא אישרה לחלק ממבוטחיה לבצע בדיקות MRI בבית החולים איכילוב, בעוד שבקשה זהה של המשיבה נדחתה.

המשיבה הוסיפה וטענה כי לבית הדין לעבודה נתונה הסמכות לידון ברכיבי התביעה הנוספים, לאור הוראת סעיף 67 לחוק בתי המשפט [נוסח משולב] תשמ"ד - 1984, בו נקבע – "הובא ענין כדין לפני בית משפט והתעוררה בו דרך אגב שאלה שהכרעתה דרושה לבירור הענין, רשאי בית המשפט להכריע בה לצורך אותו ענין אף אם הענין שבשאלה הוא בסמכותו הייחודית של בית משפט אחר או של בית דין אחר." הדיון בעילות הנזיקיות אינו נחוץ לצורך ההכרעה בנושא המצוי בגדר סמכותו של בית הדין זה - החזר כספי מכח חוק ביטוח בריאות (ר' בעיניין זה י' זוסמן, סדר הדין האזרחי (מהדורה שביעית, 1995) 59).

...

מסיבה זו לא מצאנו לקבוע מסמרות בנושא.

לאור האמור, יש לדחות את תביעת התובעת לפיצוי בגין ראשי הנזק שנזכרו לעיל, מחמת חוסר סמכות עניינית.

סוף דבר - בשים לב לחלוף הזמן מאז ביצוע הבדיקה, נוכח השתלשלות העניינים שתוארה לעיל, אנו מורות כי כללית תשלם לתובעת סך של 2,303 כהחזר עלות הבדיקה.

עיון בכתב התביעה מראה כי בהקשר זה נתבעו על ידיו התביעות הבאות – א. "בדיקה גופנית אורתופדית כוללת של כלל המפרקים המוכרים בנכות עבודה ומתן אישור רפואי על טופס של המשיבה לעניין החמרת מצב לגבי כל פגיעה בנפרד". ב. "הפנייה ומימון טפול אורתופדי מכל סוג לרבות טפול בגלי הלם לעניין הלקויות במרפקים בכפות הידיים ובכתפיים במימון מלא עם טופס 17 אם במסגרת שירותי מכבי ואם במסגרת נותני שירות מחוץ לה". ג. "הפנייה ומימון בדיקות איבחון M.R.I במוסדות קרובים למגוריו לעניין האיברים קרסולים כפות רגליים כתפיים מרפקים וכפות ידיים הקשורים לנכויות עבודה מוכרות או הנובעים מהן". ד. "בתחום הכספי – השבה למבקש של כל סכום אשר הוצא על ידיו לצורך איבחון וריפוי אשר מכבי מחויבת בו על פי החוק . למועד התובענה כ 800 ₪ לפי קבלות וכ – 2000 ₪ למימון נסיעות והוצאות אחרות". בכתב הגנתה התייחסה קופת החולים בהרחבה ובפירוט לטענותיו של התובע, הפניתה למקורות המשפטיים על פיהם מוסדרים זכויותיהם של נפגע עבודה ואלה שקובעים את גדרי חבותה של קופת החולים לספק שירותי בריאות מכוח הסכם בינה לבין המוסד לביטוח לאומי, ושטחה טענותיה לפיהן התובע מקבל את כל הטיפולים להם הוא זכאי במסגרת סל הבריאות, ואיננו זכאי בנסיבותיו הרפואיות לקבל טיפולים נוספים מכוח היותו נפגע בעבודה.

דע עקא שמעבר לאיזכור השגוי, עסקינן בפסק הדין שניתן בבר"ע (עבודה ארצי) 433-07 אבנר עורקבי - המוסד לביטוח לאומי (פורסם בנבו, 07.07.2010), שהנו רחב יריעה ומעמיק שעיקרו דיון בשיקולים המנחים את בית הדין בביקורתו השיפוטית על החלטת קופת החולים או המל"ל בהתייחס לתביעת נפגע עבודה למימון טיפולים מתחום הרפואה המשלימה, ודיון במקומה של הרפואה המשלימה ומעמדה בחלוף העיתים, אין באותו פסק דין כדי לתמוך בטיעונים בדבר זכאותו הלכאורית של התובע בעניינינו להחזרים בגין ציוד או שירותי רפואה משלימה שרכש על דעת עצמו, מבלי שפנה קודם לכן לקופה בבקשה לספקם לו. ואכן, בצדק הפניתה ב"כ הקופה למובאה הבאה מתוך פסק הדין בעיניין עורקבי - "ככלל, לאחר שהנפגע מיצה הליכים על פי דין וככל שמבוקשו נדחה על ידי הקופה והמוסד (להלן: החלטת הדחייה או ההחלטה), רשאי הוא לעתור לבית הדין האיזורי לעבודה לקבלת סעד של טפול הרפואי בעין, או מימונו. הדברים יפים גם לענייננו במקרים בהם מבוקשו של הנפגע הוא לטפול משלים." בעניינינו, התובע אף לא התיימר לטעון שמיצה את ההליכים בכל הנוגע לקבלת שירותי הרפואה המשלימה אליהם מתייחסים לכאורה הקבלות שצורפו לסיכומים.

הנתבעת, מצידה, הודיעה כי היא מיתנגדת לבקשה וכי היא מבקשת לדחותה על הסף.

...

אשר להיבט הרפואי – טענה הנתבעת כי על התובע מוטל נטל ההוכחה בשאלת מהותו המדויקת של מצבו הרפואי והשאלה האם היה מקום לראות בו "חולה אונקולוגי" בהקשרים בהם עסקינן, ומשלא תמך תביעתו בהקשר זה בחוות דעת רפואית – דין רכיב זה של התביעה להידחות.

"בשלב זה, ולאחר התלבטות, באתי למסקנה כי אין הכרח להפנות אל המומחה את השורה הארוכה במיוחד של השאלות שביקש כל אחד מהצדדים להפנות אליו, שחלקן אכן שאלות מנחות כפי שטוען התובע בהסתייגויותיו, וחלקן נוגעות להיבטים שהם מעבר לחבות של הנתבעת מכוח החוק והחוזר, ומכל מקום, ייתכן ואלה יתייתרו לאור תשובותיו לשאלות הבסיסיות דלעיל, בעוד שהפניית חלק נכבד מהן עלולה לסרבל את הדיון שלא לצורך.

סיכומו של דבר, התובע לא הוכיח זכאות להחזר של מי מבין ההוצאות שנזכרות בכתב התביעה או בסיכומים, ודין רכיב תביעה זה גם הוא להידחות.

אשר על כן, ונוכח האמור לעיל במצטבר, דין בקשה זו להידחות.

סיכומו של דבר – תביעותיו של התובע כולן – דינן להידחות.

לאחר שעבר בדיקת MRI המליץ לו רופא אורתופד מטעם הקופה להבדק על ידי ד"ר מרק לובנברג, מומחה עולמי בתחום הכתף.

אשר לניתוח - סעיף 4 פרק ג' לתקנון מאפשר לעמית שתי אפשרויות מימון ניתוח פרטי, כדלקמן: ביצוע ניתוח פרטי בבית חולים שבהסכם ועל ידי מנתח שבהסכם.

התובע צורף לשירותי כללית מושלם ביום 1.5.05 וכתב התביעה הוגש בחודש 4.16, כך שכל טענה של התובע בנוגע להצטרפותו לשירותי המושלם, לרבות טענותיו בנוגע לקבלת התקנון, היתיישנה ויש לדחות טענות אלה על הסף.

בהתאם להוראות סעיף 26 (א) לחוק הבריאות פירסמה תקנון המפרט את זכויות חברי הקופה המבקשים להנות מכיסוי בטוחי משלים והתנאים שלפיהם זכאים הם לכסוי זה. בכך יצאה הקופה ידי חובתה (ראו ע"ע 1251/01 אברהם שיבר - שירותי בריאות כללית, 12.6.2003).

...

לסיכום נוכח האמור אנו סבורות שהנתבעת פעלה כדין עת החליטה על תשלום החזר בגין הניתוח שעבר התובע בהתאם לתקנון של כללית מושלם.

על כן התביעה נדחית.

אשר לטענת הנתבעות למחיקת התביעה על הסף בשל העידר הגשת חוות דעת תומכת בתביעה, ציין כב' השופט שרעבי בהחלטתו, כי אמנם התובעים לא הגישו חוות דעת לתמיכה בתביעתם וגם לא בקשה לפטור מהגשת חוות דעת כאמור, אולם, היות ומדובר בתביעה הנוגעת לקטינה, ולפנים משורת הדין, ניתנת לתובעים היזדמנות נוספת לצרף חוות דעת רפואית לתמיכה בתביעתם, תוך שהובהר כי ככל שזו לא תוגש, לא יהיה מנוס ממחיקת התובענה.

באשר לטענת היתיישנות עילת התביעה של התובעים 3-2, ציין כב' השופט שרעבי כי על מנת שלא להותיר את הקטינים שנולדו במומם בשל מעשה עוולה לכאורי ללא מקור שיממן את צרכיהם, התפתחו בפסיקה מספר גישות: האחת קבעה כי מועד הולדת עילת התביעה של ההורים הוא יום מתן פסק דין המר, שכן קודם לשינוי ההלכה לא היו ההורים בעלי זכות תביעה קונקרטית, וממילא לא הייתה בידיהם זכות תביעה.

לטענת הנתבעת 1, כתב התביעה וחוות דעת המומחה, שהוגשה לאחר דחיית הבקשות לסילוק על הסף, מתעלמים מעובדות המקרה ומהתיעוד הרפואי, ממנו עולה בבירור, כי התובעת 2 הופנתה ליעוץ גנטי לא פחות משלוש פעמים במהלך ההיריון נשוא התביעה, אך סירבה לפנות ולקבלו, באופן שניתק את הקשר הסיבתי בין הרשלנות הנטענת של הנתבעת 1 לבין נזקיה הנטענים של התובעת 1.

בהקשר זה, ראוי לציין כי בית המשפט בת"א (י-ם) 42737-04-15 ג' (חסוי) ואח' נ' שירותי בריאות כללית (15/01/17) דחה טענות דומות של תובעים בכל הנוגע לצורך לערב גורמים סוצאליים או רופאים, ולו בשל מקצת הטעמים שצוינו לעיל, וקבע כדלקמן: "אין מקום לטענות בסיכומי ב"כ התובע בדבר הצורך לערב גורמים סוצאליים, או רופאים אחרים, במועד הבהרת הדברים לאם התובע ובמועד ההמלצה על הפלה. לא רק שטענה זו הועלתה בעלמא, ללא תמיכה ראייתית או משפטית נידרשת-אלא זו גם אינה יכולה לדור בכפיפה אחת, עם הגרסה אותה בחרה התובעת לטעון. עת טוענת התובעת שרק נאמר לה כי הילד קטן, אך הוא ידביק את כל הדרוש לאחר לידתו, אין היא יכולה לטעון בו זמנית כי נפל פסול באופן בו הופנתה לאפשרות של הפלה וכי היה צריך לצרף לצוות ששוחח עימה, עובד סוצאלי, או רופא נוסף. אין מקום לאפשר טענות עובדתיות סותרות אלה. אין מדובר במקרה בו התובעת אומרת שאינה זוכרת את הדברים, אלא במקום בו הציגה גרסה (לא דובר על אפשרות של הפלה) וזו אינה מתיישבת עם הטענה החלופית (כאשר נאמר לי על הפלה, לא נכח צוות תואם לכך כדי שאבין את הדברים עד תום וכדי שאעשה בחירה מתאימה". וכך נפסק גם בפסק דינו של בית המשפט בת"א (חי) 14962-09-11 נ.ח. נ' מדינת ישראל ואח' (27/03/16): "אעיר כי חלק מטענות התביעה בעיניין זה מהוות טענות עובדתיות חלופיות, וגם מטעם זה דינן להדחות. כך, בעוד שנטען על ידי התביעה כי כלל לא הוצע לאם לעבור ייעוץ גנטי ולבצע דיקור מי שפיר, טענה לחילופין התביעה כי הצוות הרפואי לא תיעד את סיבת סרובה של האם לעבור את הבדיקות (ראו סעיפים 16 ו- 36 לסיכומי התובע). פשיטא הוא כי אם לא הוצע לאם לעבור את הבדיקה, לא יכלה היא לסרב". לאור כל האמור, סבורני כי גירסתה של התובעת, לפיה לא הופנתה לבצוע יעוץ גנטי או לא הוסברה לה על ידי הצוות הרפואי חשיבות הפנייה לקבלת יעוץ גנטי, נשללה לחלוטין, ובפועל, הוכח כי התובעת 2 הופנתה לייעוץ גנטי, וכי עמד בפניה מלוא המידע וההסברים לקבלת החלטה מושכלת ביחס לאופן ניהול הריונה, והיא בחרה, כאמור, ממניעיה היא שלא לפנות לקבלת הייעוץ הגנטי.

מעבר לעובדה שרשימת הבדיקות, שנזכרה בחוות דעתו של ד"ר רמדן, הובאה על ידו כרשימה סתמית, ללא כל הסבר כיצד כל בדיקה ובדיקה היה בה כדי לסייע באיבחון התיסמונת ממנה סובלת התובעת 1 (כאמור, מומחה התובעים לא ידע בעת עריכת חוות דעתו מהי התיסמונת ממנה סובלת התובעת 1), עולה מדברי פרופ' פרידמן כי גם לו התובעת 2 הייתה מבצעת סקירת מערכות ו/או בדיקת MRI במהלך ההיריון נשוא התביעה, לא היה בבדיקות אלה כדי לאתר את מחלתה של התובעת 1.

...

בטרם סיום אעיר כי נוכח קביעותי, לפיהן דין התביעה להידחות, מתייתר למעשה הדיון בשאלת היקף מעורבותה של הנתבעת 2 בביצוע מעקב ההיריון ולעניין חלוקת האחריות בין הנתבעות לבין עצמן.

סוף דבר לאור כל האמור, הנני מורה על דחיית התביעה.

על כן, במכלול הנסיבות, ובהתחשב במצבם של התובעים, הנני מחייבת את התובעים 3-2, ביחד ולחוד לשאת בהוצאות מדודות של הנתבעות 2-1 בסך כולל של 10,000 ₪ (5,000 ₪ לכל אחת מן הנתבעות), סכום שבוודאי אין בו כדי לכסות את הוצאות הנתבעות בניהול הליך זה. המזכירות תמציא העתק פסק הדין לצדדים.

המשיבים הוסיפו וטענו, כי משהוגשו על ידם חוות דעת רפואיות, שנערכו על ידי ד"ר עאמר רמדן, מומחה ברפואת ילדים וגנטיקה, המציין כי המשיבה לא טופלה כהלכה במהלך ההיריון ולא הופנתה לבצוע בדיקות גנטיות נחוצות, ועל ידי מומחה לרפואת עיניים, ד"ר שמואל פרידלנד, אשר קבע את אחוזי הנכות, אין מקום להורות על דחיית התביעה וממילא שאלת משקלן של חוות הדעת תתברר בסוף ההליך ולא בשלב מקדמי זה. העובדות הרלבנטיות לבקשה בתאריך 16/05/13 הגישו המשיבים תביעה כנגד המבקשות, בטענה לרשלנות רפואית במעקב ההיריון ולידתה של המשיבה, ילידת 17/09/00, כשהיא סובלת מעיוורון בעין ימין ומבעיות ראייה חמורות בעין שמאל.

בכתב התביעה עתרו המשיבים למינוי מומחים רפואיים מטעם בית המשפט, בטענה כי לא עלה בידם לאתר מומחה שיאות לערוך חוות דעת כנגד המבקשות, וזאת לאור זהותן של המבקשות, "השולטות על עולם הרפואה בארץ". עוד נטען, כי אין למשיבים יכולת כלכלית לממן עלות חוות הדעת וכי המינויים יחסכו מזמנו של בית המשפט.

בתגובה שהגישו המשיבים לבקשות למחיקת התביעה על הסף נטען על ידם, כי אין מקום להורות על דחיית התביעה על הסף וכי יגישו בקשה למינוי מומחים רפואיים לאחר הגשת כתב ההגנה מטעם המבקשת 1.

ב"כ המבקשת 2 ציינה, כי לא הייתה כל פנייה למשרדה בכל הנוגע לקבלת תעוד רפואי נוסף וכי פניות המבקשות, בכל הנוגע להליכים מקדמיים, לא נענו, כאשר טופס ויתור על סודיות רפואית נימסר לב"כ המבקשות רק סמוך למועד הדיון, חרף פניות חוזרות ונישנות מצד ב"כ המבקשת 2 לב"כ המשיבים.

פרטי הרשלנות הנזכרים בכתב התביעה כוללים, בין היתר, את אי הפניית המשיבים לייעוץ גנטי, אי הפניית המשיבה 1 למסלול של היריון בסיכון גבוה, אי הפנייה לבצוע דיקור מי שפיר, סיסי שלייה, שקיפות עורפית, אולטראסאונד מורחב, אולטראסאונד מכוון מוח, MRI עוברי, בדיקות דם וסוכר ועוד.

...

מכאן, שלא ניתן לקבוע בוודאות, הדרושה לצורך סילוקה של התביעה על הסף, כי תביעת המשיבים אינה נתמכת בחוות דעת רפואית, כדרישת תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, ובאופן שאינה מגלה עילה, ודינה להידחות.

ככל שהמשיבים עומדים על זכותם להמשיך ולנהל את תביעתם במתכונת זו והינם מודעים או אמורים להיות מודעים לחוסר שבחוות הדעת שהוגשו על ידם, סבורני, כי לא בנקל יוכל בית משפט להיעתר בעתיד, לאחר שהמבקשות יגישו את חוות הדעת מטעמן, לבקשה לצירוף חוות דעת בתחום המיילדות, אם ותוגש על ידי המשיבים.

הגם שככלל המהות גוברת על הפרוצדורה, ייתכנו מקרים חריגים, בהם התנהלות בעל דין לא תאפשר היעתרות לבקשה וסבורני, כי לא ניתן להתיר ניהולה של תביעה בשלבים בהתאם לרצונם של תובעים ותוך היפוך סדר הבאת הראיות והגשת חוות הדעת.