בקשה לאישור תובענה ייצוגית נגד הפניקס בביטוח בריאות

נטען כי כתוצאה מהטעיות אלה, גובות המשיבות פרמיית ביטוח מהמבוטחים, אך מקום בו המבוטח מבקש להפעיל את הביטוח בגין ניזקי קורונה, מתברר כי לשיטת המשיבות, "ביטוח קורונה" כולל רק מקרים רפואיים ולא כל נזקים שנגרמים כתוצאה ממגיפת הקורונה (כגון ביטולי טיסות).

" "כל לקוחות המשיבות אשר רכשו דרכן ביטוח נסיעות לחו"ל באמצעות אתר האנטרנט ואשר המשיבות לא גילו להם כי קיימת להם אפשרות לבטל הרחבות בגין נזק לצד ג' ואיתור וחילוץ ותוך שהם חויבו בעבור רכיבים אלה גם אם לא היה להם בכך כל רצון ו/או צורך, והכל במהלך שבע השנים האחרונות ועד למתן פסק דין בתובענה." כשלוש שנים לפני הגשת בקשת סבג, ביום 9/2/19, הוגשה בקשת האישור הקודמת לאישור תובענה ייצוגית כנגד פספורטכארד וכנגד משיבה נוספת - הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הפניקס"), שם הוגשה התובענה הייצוגית על ידי מר ברק רון (להלן: "רון") ועניינה בחובת היידוע הנטענת של פספורטכארד ושל הפניקס את לקוחותיהן במסגרת רכישת פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל, ובפרט בחובת היידוע אודות רכיב "איתור וחילוץ". במוקד הבקשה לאישור הקודמת, טענת המבקש – רון, כי בנגוד לחובת פספורטכארד והפניקס על פי חוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח") ובנגוד להוראות משרד האוצר, הסתירו מפניו המשיבות את האפשרות לוותר על רכיב האיתור והחילוץ בפוליסה, וערכו עבורו ביטוח הכולל רכיב איתור וחילוץ, שלא נתבקש על ידו ושלא היה נידרש עבורו במדינות בהן ביקר.

...

(2) מצא בית המשפט כי מתקיים האמור בפסקה (1), והיתה הקבוצה שבשמה הוגשה הבקשה לאישור המאוחרת זהה או דומה בעיקרה לקבוצה שבשמה הוגשה הבקשה לאישור הקודמת או התובענה הייצוגית הקודמת, יורה בית המשפט על העברת הדיון בבקשה לאישור המאוחרת לבית המשפט שאליו הוגשה הבקשה לאישור הקודמת או התובענה הייצוגית הקודמת, ואם נקבע השופט או המותב שידון בבקשה הקודמת או בתובענה הקודמת – לאותו שופט או מותב.

אני סבורה, כי אף מטעם זה יש להורות על העברת הסעיפים החופפים מבקשת סבג בפני בית המשפט המחוזי במחוז מרכז.

משכך, מצאתי לדחות את טענה זו. סוף דבר; אני מקבלת חלקית את בקשת המשיבות ומורה על העברת חלקה של בקשת סבג – בכל הנוגע לקבוצה המיוצגת השלישית ולסעיפים הרלוונטיים אליה – 3, 7, 8 (החל מהמילה "בנוסף"),9 (החל מהמילים "פספורט כארד גם פועלת.."), 43, 47, 49, 50 (עד למילה "בתיעוד"), 52, 53 (עד למילה "בתיעוד"), 60 (החל מהמילים "והן לעניין דמי הביטוח"), 64-65, 67 (החל מהמילים "וכן לאפשרות המבוטח"), 78 (החל מהמילים "והן לעניין דמי הביטוח" ועד "הסרת רכיבים אלה"), 81, 137 (החל מהמילים "בנוסף, המשיבות" ועד "כמפורט לעיל"), 138 (החל מהמילים "בנוסף, חיוב המבקש"), 144 (החל מהמילים "וכן הטעו" ועד "פרמיה נוספת"), 149 (החל מהמילים "הדברים נכונים גם" ועד "ואיתור וחילוץ"), 151 (את המילים "וכן אודות אפשרות הסרת הרחבות צד ג' ואיתור וחילוץ"), 159 (החל מהמילים "בנוסף, עוסק סביר" ועד המילים "להוזיל את הפוליסה"), 166 (החל מהמילים "וכן סך של"), 167 (את המילים "וכן אי מתן גילוי רואי ומלא לאפשרות הסרת רכיבי נזקי צד ג' ואיתור וחילוץ", 178 (את המילים "בתוספת עלות רכיב נזקי צד ג' ואיתור וחילוץ בסך 1.6$ (5.09 ₪)"), 185, 194 (החל מהמילים "בנוסף, המבקש חויב"), 197 (את המילים "וכן תשלום כיסוי בגין נזקי צד ג' ואיתור וחילוץ") - לפני בית המשפט המחוזי במחוז מרכז וזאת בהתאם לסמכותי לפי סעיף 7(א)(1) לחוק תובענות ייצוגיות.

מונחת בפני בקשה מוסכמת להסתלקות המבקש, מר **** אסאנקו (להלן: "המבקש") מבקשתו לאישור תובענה ייצוגית כנגד המשיבה, הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המשיבה") וזאת בהתאם להוראות סעיף 16 לחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו-2006 (להלן: "חוק תובענות ייֵצוגיות") ותקנה 11 לתקנות תובענות ייצוגיות תש"ע 2010 (להלן: "התקנות").

ביום 18.9.19 שלחה המשיבה למבקש מכתב שכותרתו "התראה לפני הגשת תביעה משפטית או תביעה לבצוע שטר לפי סעיף 81א1 לחוק ההוצאה לפועל, התשכ"ו-1967 (להלן: "חוק ההוצאה לפועל") וזאת באמצעות משרד עורכי הדין "י. שפירא ושות'". על פי הנטען במכתב המבקש חייב כביכול למשיבה סכום של 931.59 ₪ בגין פוליסת ביטוח בריאות שרכש כאשר סך של 169.81 ₪ מהסכום האמור מהוה הוצאות גבייה.

...

סוף דבר ההסתלקות מבקשת האישור שבכותרת מאושרת בזאת.

תביעתו האישית של המבקש כנגד המשיבה נדחית.

המבקש ישלם את המחצית השנייה של האגרה בהקדם.

לטענת המשיבה, (להלן: "קופת חולים מאוחדת") יש לסלק התובענה והבקשה לאישור ניהול התובענה כייצוגית על הסף מאחר ועילתה העיקרית והמהותית מעוגנת בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי תשנ"ד-1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות"), ומשכך נעדר בית משפט זה סמכות עניינית לידון בבקשת האישור וכי הסמכות להדרש לבקשה זו נתונה לבית הדין לעבודה.

על כן, לטענת מאוחדת, בהתאם לפרק 11 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות, ניתן לנהל תובענה ייצוגית כנגד רשות מנהלית רק בעילה הנוגעת "להשבת סכומים שגבתה שלא כדין, כמס, אגרה או תשלום חובה אחר", והואיל והתביעה דנא, שעניינה בהפרת זכותם של מבוטחים לפרטיות, אינה נופלת בגדר עניינים אלו, הרי שלא ניתן לנהל תביעה ייצוגית כנגדה בגין עילה זו. עוד נטען, כי בקשת האישור אינה עומדת בתנאי סעיף 3(א) לחוק תובענות ייצוגיות משום שעילה לפי חוק הגנת הפרטיות אינה נכללת בתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות.

כך למשל, במסגרת רע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות (פורסם בנבו 12.11.2013; להלן: "פרשת הפניקס"), קובע כב' השופט י' עמית: "החריג של תביעות נזיקין האמור בסעיף 54(ב), עניינו בתביעות כגון רשלנות רפואית, המוגשות בבית המשפט האזרחי כדבר שבשיגרה נגד קופות החולים. תביעות מעין אלה הן במישור הנזיקי ולא במישור הזכויות מכוח סל הבריאות. חריג דומה אנו מוצאים בסעיף 24 לחוק בית הדין לעבודה, התשכ"ט-1969 [...] הקובע סמכות ייחודית של בית הדין לעבודה בתביעות עובד-מעביד למעט תביעות נזיקין. חריג זה עניינו בתביעות כגון תאונות עבודה המוגשות בבית המשפט האזרחי כדבר שבשיגרה כנגד המעביד". וכך פירש בית המשפט את החריג בסעיף 54 בעיניין רע"א 1001/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית (פורסם בנבו 18.07.2011) (להלן: "פרשת שירותי בריאות כללית") פס' 18: "החריג המתואר בסעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות נוגע לתביעת הנזיקין של המבוטח נגד קופת החולים, כשהמקרה האופייני לתביעה זו הוא שקופת החולים היא המזיקה, דרך משל בשל רשלנות רפואית של עובדיה". כן נקבעו בפסיקה אמות מידה נוספות לבחינה האם מדובר בתביעה נזיקית ובהן: האם התביעה מעוררת שאלות נזיקיות מובהקות, בהן נידרשת בחינה של כלל רכיבי התביעה הנזיקית לרבות קיומו של נזק, וקשר סיבתי שבין הפרת החובה לנזק (ראו: רע"א 363/08 פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת (פורסם בנבו 23.11.2009) פס' 8 (להלן: "עניין פרפרה"); האם המדובר בתביעה שעניינה בנזקים תוצאתיים כדוגמת פיצוי בגין ניזקי גוף או נזקים בלתי-ממוניים כתוצאה מהתרשלות שנועדו להשיב את מצבו של הנפגע לקדמותו, או שמא בתביעה שמהותה בהסדרתן של זכויות וחובות הצומחות למבוטח על-פי חוק ביטוח בריאות, כדוגמת תביעה להחזר תשלומים שהוצאו עבור שירותים שעל קופת החולים לספק מכוח חוק ביטוח בריאות (ראו: עניין פרפרה, פס' 5; פרשת שירותי בריאות כללית, פס' 17 ).

...

לבסוף, נטען כי דין בקשת האישור להידחות אף מחמת שיהוי והתיישנות בהגשתה.

משכך, אין עסקינן בתביעה נזיקית מכוח חוק זה. הטענה כי מדובר ביחסים שבין "עוסק לבין לקוח" על פי חוק הגנת הצרכן, ואינה נטועה בחוק הגנת הפרטיות, אך מחזקת את המסקנה כי עסקינן במערך יחסים חוזיים שבין העוסק – המבטח לבין הלקוח – המבוטח.

(ראו גם ת"צ (ת"א) 3637-01-17 טל טיומקין נ' מכבי שירותי בריאות בע"מ (11.11.20)) סוף דבר לאור כל האמור, אני קובעת כי הסמכות העניינית לדון בתובענה זו נתונה לבית הדין לעבודה.

לפני תביעה בצרוף בקשה לאישור התביעה כייצוגית, אשר הוגשו ביום 9/9/20 על ידי ה"ה פז הלפרין וארנון הלפרין (להלן: "המבקשים") בהתאם לחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו – 2006 (להלן: "חוק תובענות ייצוגיות"), כנגד הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המשיבה" ו/או "הפניקס") (להלן: "בקשת האישור").

בהמשך לכך הוגשו על ידי הצדדים סיכומים בכתב, אשר לאחר עיון בהם וכן בכל החומר אשר הונח בפני בית המשפט, ניתנת החלטה זו. טענות הצדדים: טענות המבקשים: לטענת המבקשים, המשיבה דחתה את תביעתה של המבוטחת בגין הוצאות עבור ערוי נוזלים שקבלה וזאת, בנגוד לסעיף 3.5.2 לפוליסה, הקובע, בין היתר, כי הכסוי הבטוחי יינתן עבור: "טפול סיעודי בבית המבוטח, דהיינו טפול סיעודי רפואי ו/או פרה רפואי בבית המבוטח על פי תכנית טיפולים מיוחדת שנקבעה ע"י הגורמים המוסמכים". סך ההוצאות הרפואיות שסרבה הפניקס לשלם עומד על 11,750 ₪.

...

לסיכום, מצאתי כי המבקשים הוכיחו כי קיימת אפשרות סבירה לכך שתביעת הקבוצה תתקבל בעילה של הפרת חוק חוזה הביטוח, בכל הנוגע לקיזוז התגמולים המתקבלים מהמוסד לביטוח לאומי מהתשלומים המשולמים בהתאם לפוליסת הביטוח.

סוף דבר; לאור המפורט לעיל – הבקשה לאישור התובענה כייצוגית מתקבלת בחלקה – כך, שבכל הנוגע לטענה על קיזוז הכספים שמקבלים המבוטחים מביטוח לאומי מאושרת התובענה כייצוגית.

מנגד, בכל הנוגע לטענה ביחס לסירוב החזר הוצאות רפואיות – הבקשה לאישור נדחית.

אשר לפרשנות המשפטית מפנה לאומית גם לפסק הדין שנתן בית הדין האיזורי בבקשה לאישור הסכם פשרה במסגרת הבקשה המקבילה לאישור תובענה ייצוגית נגד שירותי בריאות כללית (שיפורט להלן), בו קבע בית הדין כי הפטור מתשלום אינו אוטומאטי אלא ניכנס לתוקף רק לאחר שיתברר כי המבוטח נפגע בתאונת דרכים, ובהתאם אין מנוס מהמצאת הוכחות בקשר לכך בהתאם להוראת סעיף 8(א2)(3) לחוק ביטוח בריאות.

המערערים השיבו כי עמדת משרד הבריאות ממחישה את תופעת "הרגולטור השבוי" (דנ"א 4960/18 זליגמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (4.7.21)), שכן "אוזלת ידו של משרד הבריאות לאורך כל השנים מאז שהפטור מתשלום הישתתפות עצמית נקבע בחקיקה (1.1.10) תיגרום, בסופו של דבר, לכך שמשרד הבריאות ייאלץ ליישר קו עם הפרות דין כה ברורות וחד משמעיות של קופה"ח, בין היתר בכדי לנסות ולהסתיר את רשלנותו ומחדליו שלו בפרשה...". המערערים מדגישים עוד כי העמדה שהוגשה היא עמדת משרד הבריאות ולא עמדתה של היועצת המשפטית לממשלה, וכי מדובר בפרשנות לדבר חקיקה ראשית ולא בפרשנות חוזר או הנחיה שהוצאו על ידי משרד הבריאות בכובעו כרגולטור.

...

הטענות שהעלו המערערים לגבי הפרטים שנדרש מבוטח למלא בטופס של מכבי לא נטענו בבקשה ודינן להידחות כבר מטעם זה. ממילא, "מילוי טופס בקשה במכבי והגשת בקשה אינה סרבול ביורוקרטי והיא תניה לגיטימית". הסעד היחיד שהתבקש כנגד מכבי בנושא הפרסום הוא פרסום הפטור במשרדי הרופאים, בתי המרקחת והמכונים אך המערערים לא הצביעו על מקור חובה כלשהו בקשר לכך.

עם זאת המערערים העלו לטעמנו סוגיה חשובה מבחינה ציבורית הראויה לדיון, ובהתאם שוכנענו כי לא מוצדק היה לחייבם בהוצאות - בכלל ובשיעור שנפסק בפרט.

גם אם קופות החולים אינן "עוסק" (וכאמור הותרנו שאלה זו ללא הכרעה), מעמדן הציבורי וחובות תום הלב וההגינות כלפי מבוטחיהן מחייבים זאת לטעמנו, כחלק מיישומו התקין של סעיף החוק.

סוף דבר - הערעור נדחה ללא צו להוצאות, פרט לביטול ההוצאות ושכר הטרחה שנפסקו לחובת המערערים בבית הדין האזורי כמפורט בסעיף 71 לעיל.