בקשה לאישור תובענה ייצוגית בגין גביית פרמיות ביטוח סיעודי לאחר מקרה ביטוח

(בבקשה לאישור תובענה ייצוגית) רקע המשיבה היא המבטחת של חברי קופת החולים מכבי שירותי בריאות (להלן: "מכבי") בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית, המוצעת לרכישה לחברי מכבי (להלן: "הפוליסה הקבוצתית" או "מכבי סיעודי").

במרבית המקרים הפרמיה בפוליסה הפרטית קבועה לאורך כל תקופת הביטוח, כך שבעת כריתת פוליסת הפרט המבוטח יודע מראש את גובה תשלומי הפרמיה החודשית שיידרש לשלם בעתיד, ואלו מפורטים בפוליסה.

עילות התביעה: לאחר שהסרנו עילות שנזכרו בבקשת האישור אך לא בסיכומי המבקש, ולהיפך, נותרו העילות הבאות: הפרת חוזה (הפרת סעיף 16.5 לפוליסה הקבוצתית); עשיית עושר ולא במשפט; הפרת חובות אמון וחובות זהירות כלפי המבוטחים.

טענות המבקש המשיבה אינה כופרת בכך שסעיף 16 לפוליסה הקבוצתית מחייב אותה לגבות בגין פוליסות הפרט תעריף מופחת, אך מעלה 3 טענות (שייסקרו להלן) במטרה לרוקן מתוכן התחייבות זו. באשר לטענתה הראשונה של המשיבה כי היתחייבותה חלה רק לגבי מבוטחים שרכשו פוליסות פרט באמצעות מוקד ייחודי שהוקם במסגרת הפוליסה הקבוצתית, ולא לגבי מבוטחים שרכשו פוליסות פרט באמצעות סוכני ביטוח, אין לה זכר בפוליסה הקבוצתית, שלשונה ברורה וחד משמעית.

אם לא נאמר כן, ועסקינן בפוליסות שהזכאות לפצוי בהן היא לתקופה מוגבלת בזמן, זכאותו של המבוטח אינה לכל החיים, שכן אם ארע מקרה הביטוח והוחל בתשלום פיצוי, המסתיים לאחר זמן קצוב, כשהמבוטח בחיים, מוצתה הפוליסה, ואין עוד חובת תשלום וזכאות להנחה בדמי הביטוח, דהיינו במקרים אלה, ההנחה אינה בתוקף לכל חיי המבוטח.

...

איני מוצא כי יש בטענות אלה כדי להביא למסקנה שהתובענה הייצוגית אינה הדרך היעילה וההוגנת להכרעה במחלוקת.

ייצוג בדרך הולמת ובתום לב המשיבה לא טענה בסיכומיה לעניין זה. התרשמותי היא כי ב"כ המבקש מייצג כהלכה את ענייני הקבוצה, ואני קובע כי מתקיימות הדרישות שבסעיפים 8(א)(3) ו-8(א)(4) לחוק תובענות ייצוגיות, בדבר ייצוג וניהול עניינם של כלל חברי הקבוצה בדרך הולמת ובתום לב. התקופה הרלוונטית לתביעה בקשת האישור הוגשה ביום 30.10.16.

סיכום מהטעמים המפורטים לעיל אני מאשר באופן חלקי את בקשת האישור כמפורט להלן: חברי הקבוצה: כל מי שרכש החל מיום 1.7.2008 ועד 30.6.17 פוליסת ביטוח סיעודי פרטי של המשיבה, שתקופת הזכאות בה היא לכל החיים, בעת שהיה מבוטח בפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי של המשיבה לחברי מכבי שירותי בריאות הקרויה "מכבי סיעודי", והמשיבה לא העניקה לו בפוליסת הפרט הנחה בגובה של 20% לפחות מהתעריף הנמוך ביותר הנהוג אצל המשיבה במועד הרכישה בגין פוליסות פרט מקבילות לתכנית שנבחרה על ידי המבוטח, למבוטח בגיל ובמצב בריאות דומה, ובלבד שאינו עולה על התעריף שאושר על ידי המאסדר.

התובענה והבקשה לאישורה המבקשים, יורשיה של המנוחה נעמי קזיוף ז"ל [להלן – המנוחה], הגישו נגד המשיבה בקשה לאישור תובענה ייצוגית שעניינה בטענה שהמשיבה המשיכה לגבות דמי ביטוח בפוליסות ביטוח חיים של המנוחה ושל מבוטחים אחרים, לאחר מועד פטירת המבוטחים.

צוין כי במסגרת הבדיקה לא נכללו מקרים אשר המשיבה סברה כי לא מתקיימים בהם טענות הבסיס שבבקשת האישור: מקרים בהם שולמו דמי שיחרור הפרמיה ע"י המשיבה, מקרים בהם מדובר בתנועות פנימיות של החברה ופרמיות שנגבו בחודש הפטירה של המבוטח.

על פי האמור בבקשה שהוגשה, הרחיבה המשיבה את בדיקתה לפוליסות ביטוח אשר הסיכון בהן מתבטל עקב פטירת המבוטח, בהן פוליסות ביטוח חיים הכוללות כסויים בגין נכות, אבדן כושר עבודה, אבטלה ועוד, וכן פוליסות ביטוח בריאות הכוללות כסויים בגין הוצאות רפואיות, סיעוד, תאונות אישיות, שיניים ועוד.

באשר לדמי הביטוח שנגבו בחודש הפטירה, ואף שהמשיבה סברה כי לא חלה עליה החובה להשיבם, הוסכם כי תבוצע השבה בשיעור 50% מדמי הביטוח שנגבו בגין כסויים שהסיכון בהם היתבטל בשל פטירת המבוטח, באופן שסכום ההשבה הנומינלי העדכני עומד על סך 908,736 ₪.

...

לפיכך, אני מאשרת את הסדר הפשרה ונותנת לו תוקף של פסק דין.

אני מאשרת את המלצת הצדדים לעניין שיעור הגמול למבקשים ושכ"ט עו"ד לבאי כוחם, זאת בשים לב לטרחה שהייתה כרוכה בהגשת בקשת האישור, לניהול המו"מ עם המשיבה ולגובה ההטבה שהושגה לחברי הקבוצה.

אני מורה על פרסום הודעה על פסק הדין תוך 14 יום מהיום.

בקשה לאישור תובענה ייצוגית שעניינה עידכון הפרמיה בתכניות ביטוח שונות במועד מוקדם מדי ולפי מדד בסיס נמוך מדי.

הטענה הכללית, כלפי כל המשיבות, היא כי מועד עידכון הפרמיה שמשלם המבוטח אינו כחלוף שנה או מספר שנים קבוע מיום תחילת הביטוח, כפי שהוא אמור להיות, אלא נקבע באופן שרירותי למועד מוקדם יותר, שהוא כנראה מועד בקשת ההצטרפות לפוליסה.

המשיבות מוסיפות וטוענות כי יש להוציא מגדר חברי הקבוצה את בעלי הפוליסות שבהן הפרמיה קבועה ואינה משתנה במהלך חיי הפוליסה; שבהן מרכיבי פרמיה שהופנו לצבירה לזכות המבוטח, שאז לא נגרם למבוטח כל נזק אלא להיפך, תועלת; שבהן קביעת מועד תחילת הביטוח ב-1 לחודש זיכתה את המבוטח בחישוב לפי גיל בטוחי צעיר יותר; בפוליסות בריאות וסיעוד שבהן קיימת תקופת אכשרה, שהתקצרה כתוצאה מייחוס תחילת הפוליסה לאחור; מבוטחים שבקשת ההצטרפות שלהם וגם קבלתה במחצית הראשונה של החודש, שאז מדובר בכל מקרה במדד שפורסם בחודש הקודם; במקרה שהפרמיה פוחתת בעדכון התקופתי ולא עולה; ובמקרה שמדד המחירים לצרכן ירד ולא עלה.

ערעור נדחה בהסכמת הצדדים (ע"א 9585/11, מיום 1.10.13) כך גם היתיישנה תביעתה של המבקשת 2 נגד הפניקס חברה לביטוח בע"מ. בתשובת המבקשים לתשובת המשיבות לבקשת האישור הם מבחינים בין עילות שקשורות למועד הקמת הפוליסה, לבין עילות חוזרות ונישנות של גבייה ביתר, וטוענים כי אלו מקימות עילת תביעה נוספת בכל גביה במועד מוקדם או לפי מדד מוקדם.

המשיבות טוענות כי משקיבלו חברי הקבוצות פיצוי בגין גביית פרמיות הביטוח עבור הימים שמיום תחילת הביטוח ועד יום הקיבול, הם מיצו את זכותם לפצוי בגין קביעת יום תחילת ביטוח שקודם ליום הקיבול.

...

המשיבות טוענות כי המבקשים לא הצביעו על שום חובה שבדין או בחוזה לנהוג כפי טענתם, ומשום כך יש לדחות את התביעה על הסף.

אני דוחה את נסיונם של המבקשים לתקוף את התקנות תקיפה עקיפה במסגרת התובענה הייצוגית הנוכחית.

התוצאה היא שאין אפשרות סבירה שעילת התביעה של ההצמדה תוכרע בתובענה לטובת הקבוצה.

סיכום בקשת האישור נדחית לאחר שנקבע כי אין אפשרות סבירה שאחת מעילותיה תוכרע בתובענה לטובת הקבוצה.

רקע וטענות המבקשת הבקשה לאישור תובענה ייצוגית דנא הוגשה על ידי הגב' רות שוורץ ז"ל (להלן "בקשת האישור") שהייתה מבוטחת אצל המשיבה בפוליסת ביטוח בריאות, המכונה פוליסת ביטוח "מושלם לעובד גמלאים" (להלן: "הפוליסה"), אשר מקנה לה זכאות לתבוע מהמשיבה סכומי פיצוי בגין הוצאות רפואיות ומצבים רפואיים שונים (להלן: "מקרה ביטוח").

לעניין העילה השנייה נטען, כי עד לחודש יוני 2013 נגבו פרמיות כדין, בהתאם למדד הידוע במועד התשלום; לעומת זאת, ביחס לחודשים יולי עד ספטמבר 2013, עודכנו הפרמיות באופן שאינו תואם למדד של חודש כלשהוא, ובחודשים אוקטובר 2013 עד ינואר 2014, ורטרואקטיבית גם בספטמבר 2013, הפרמיה קפצה בכ-5% נוספים מסיבות שטיבן לא ברור.

בבקשת האישור, הוגדרה הקבוצה: ביחס לעילה הראשונה: "כל אדם אשר זכה לקבל מהנתבעת, במהלך שבע השנים שקדמו לתביעה זו לאחר הגשתה, פיצויים ו/או תגמולי ביטוח שלא הוצמדו למדד הידוע ביום התשלום". ובייחס לעילה השנייה: "כל אדם אשר שילם לנתבעת פרמיות ביטוח במהלך שבע השנים שקדמו לתביעה זו או לאחר הגשתה ופרמיות הביטוח הוגדלו, באופן המתואר בבקשה ו/או דומה לו, היינו שלא בהתאם לתנאי הפוליסה והודעות עידכון הפרמיות". עילות התביעה, אשר פורטו בבקשת האישור, הן הפרת הוראות חוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, הפרת הוראות הפוליסה, הפרת חובה חקוקה לפי סעיף 63 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], עוולת הרשלנות כאמור בסעיפים 35 ו-36 לפקודה זו, עשיית עושר ולא במשפט לפי חוק עשיית עושר ולא במשפט, התשל"ט – 1979 והפרת הזכות לקניין המעוגנת בחוק יסוד: כבוד האדם וחרותו.

(נתמך בתצהיר רועי שקד, מנהל חטיבת דקלה תביעות סיעוד חיים ותאונות אישיות בהראל חברה לביטוח בע"מ) הצדדים מבקשים במסגרת ההסדר לאשר גמול למבקשת בסך של 3% מסכום ההטבה, דהיינו 24,116 ₪ בתוספת מע"מ, זאת בתוך 15 ימים מהמועד הקובע, בכפוף להמצאת חשבונית עסקת אקראי חתומה על ידי הבנק.

...

לאחר עיון בהסכם הפשרה על תיקוניו, אני סבורה כי ההסדר המתוקן סביר, הוגן וראוי בהתחשב בעניינם של חברי הקבוצה.

יחד עם זאת אני סבורה כי בשל חלוף השנים מאז תחילת המחדל יש לאפשר גם ליורשי חברי הקבוצה לקבל החזר ככל שיציגו צו קיום צוואה או צו ירושה והסכמה של כל היורשים למנות אחד מהם כמוסמך לקבל את הפיצוי בשמם.

מינוי בודק – בנסיבות העניין שלפניי, אני סבורה כי אין צורך במינוי בודק.

המבקשים טוענים, בהתבסס על חוות דעת שצרפו, כי הפער בהצמדה עומד כ-0.79% מדמי הביטוח ומבקשים לתבוע בשם "כל מבוטח בביטוח סיעודי מושלם פלוס ששילם למשיבה בשבע השנים שקדמו להגשת התובענה הייצוגית דמי ביטוח ביתר החל מיום 1/1/19 עקב פגם בהצמדה". תשלום תגמולי ביטוח בחסר: המבקשת זכאית לתגמולי ביטוח אך גילתה כי המשיבה מצמידה את תגמולי הביטוח בחסר של כ-15 אגורות בחודש.

עם זאת, במבחן התוצאה הפרמיה שנגבתה בגין דמי הביטוח הייתה בסכום הנכון, כפי שנקבע במיכרז שערכה קופת החולים, ובאופן שמשקף את הסיכון הבטוחי שאושר על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחסכון עת בחנה את הפוליסה.

הממונה הבהיר כי עמדתו העקרונית של הרגולטור היא להשיב לציבור סכומים שנגבו ביתר, אולם במקרה הנוכחי מתן פיצוי מקרן המבוטחים אינו מוצדק, שכן הקרן לא התעשרה ומתן הפצוי יהווה העברה "מכיס לכיס", שבצידה השתת עלויות על קרן המבוטחים (ובעקיפין על חברי הקבוצה עצמם).

בקשת ההסתלקות מאושרת לאחר עיון בתביעה, בבקשה לאישור התובענה כייצוגית ובבקשת ההסתלקות, בקשת ההסתלקות, שאינה יוצרת מעשה בית-דין לחברי הקבוצה – מאושרת.

...

הבקשה לפטור מחלקה השני של האגרה נדחית.

אמנם ניתן לקול פטור מאגרה מקום בו הפשרה הוגשה בשלב ראשוני, סמוך לאחר בקשת האישור, ואושרה מבלי שהתקיימו ישיבות באופן שהוביל לסיום התיק מבלי לבזבז זמן שיפוטי יקר והשקעת משאבים ציבוריים, אך ברי שזה אינו המצב בענייננו בו הוגשו סיכומים והשוקע זמן שיפוטי רב. לפיכך הבקשה נדחית, אך מאושרת הסכמת הצדדים כי המשיבה תשפה את המבקשים בגין האגרה.

התביעה האישית נדחית.