ביטול טיפול רפואי והחזר כספי

יודגש כי למרות האמור, התובע לא פעל על פי ההנחיות הרופא המוסמך הראשי כך שנימנע מלפנות למחוז שקום נכים חיפה, לא הציג את המסמכים הנדרשים לצורך בחינת הבקשה לקבלת החזר הוצאות הטיפול הרפואי, כגון גיליונות טפול צלומי שיניים וקבלות בגין ביצוע התשלומים בפועל.

(1)  עתירה נגד החלטה של רשות או של גוף המנוי בתוספת הראשונה בענין המנוי בתוספת הראשונה ולמעט עתירה שהסעד העקרי המבוקש בה ענינו התקנת תקנות, לרבות ביטול תקנות, הכרזה על בטלותן או מתן צו להתקין תקנות (להלן – עתירה מינהלית);"

בהחלטה נאמר על ידי הרופא המוסמך הראשי כי "ביחס לטענה הראשונה מאשר החזר מלא בגין הוצאות שבוצעו בהתאם לאישור המקורי". ביחס לטענת אי תשלום בגין תותבת לשיניים, "מנחה את כל הגורמים המקצועיים במחוז שקום חיפה להיות איתך בקשר ולמצוא פתרון לסוגיית הוכחת הבצוע ובעקבות זאת מתן החזר כספי בהתאם לנהלי אגף השקום". בהתאם לאמור לעיל, אני קובע שמפאת סמכות עניינית לבית משפט זה אין סמכות לידון בתביעה.

...

לאחר עיון בטענות הצדדים הגעתי למסקנה למחוק את התביעה.

.סיכומו של דבר, שהרופא המוסמך הוא בגדר "רשות" שעל החלטתה חל סעיף 26(1) לתוספת לחוק.

בהחלטה נאמר על ידי הרופא המוסמך הראשי כי "ביחס לטענה הראשונה מאשר החזר מלא בגין הוצאות שבוצעו בהתאם לאישור המקורי". ביחס לטענת אי תשלום בגין תותבת לשיניים, "מנחה את כל הגורמים המקצועיים במחוז שיקום חיפה להיות איתך בקשר ולמצוא פיתרון לסוגיית הוכחת הביצוע ובעקבות זאת מתן החזר כספי בהתאם לנהלי אגף השיקום". בהתאם לאמור לעיל, אני קובע שמפאת סמכות עניינית לבית משפט זה אין סמכות לדון בתביעה.

אומנם, מומחה בית המשפט לא קבע טיפולים רפואיים לעתיד, שכן נכותה הרפואית התייצבה, אך עדיין קיים סיכון שמא התובעת תדרש לשאת מכיסה הפרטי בהוצאות כספיות נוספות ועודפות בגין טיפולים רפואיים לעתיד, בין אם בישראל ובין אם במדינת קנדה, הגם שגם בקנדה היא נהנית מקבלת שירותים רפואיים בדומה לקופות החולים בישראל.

איש לא הכין את התובעת מראש למציאות העגומה אליה נקלעה, ומוטב היה להמנע מהעלאת טענות מקוממות, במידה לא מבוטלת, דוגמאת הטענה שהיה על התובעת לטוס בחזרה לקנדה ולקבל את הטיפולים בארץ מוצאה דוקא תוך היתעלמות מופגנת ממצבה הרפואי ששלל הימנה את האפשרות לטוס באותם ימים; דברים דומים יש לומר ביחס לטענה כי היה על התובעת לכתת את רגליה בין מוסדות רפואיים בניסיון לתור אחר המוסד הרפואי הזול ביותר, כאמור.

אני מחייב אפוא את הנתבעות לשלם לתובעת את הסכומים הבאים: הוצאות רפואיות ונסיעות לעבר ולעתיד- 90,000 ש''ח עזרת הזולת לעבר ולעתיד- 70,000 ש''ח כאב וסבל- 120,000 ש''ח סה''כ- 280,000 ש''ח מסכום זה יש לנכות אשם תורם של התובעת בשיעור 10%, כאמור, ולהוסיף שכ''ט עו''ד בשיעור23.4%, הוצאות משפט לרבות הוצאות בגין עלויות חוות הדעת בהן התובעת נשאה (עפ''י קבלות שתוצגנה), החזר האגרה ששולמה בידי התובעת, ותשלום יתרת אגרת פסק דין.

...

ההודעה לצד שלישי נדחית.

בגין התנהלותה הדיונית שתוארה בהרחבה לעיל , אני מחייב את הנתבעת מס' 1 ומר דגן לשלם לתובעת הוצאות נוספות בסך 8,000 ש''ח וזאת בתוך 30 יום, זאת מעבר להוצאות משפט הרגילות שפסקתי לעיל.

זאת ועוד, משהוריתי על דחיית ההודעה לצד שלישי, אני מחייב את הנתבעת מס' 1 ומר דגן לשלם לצדדים השלישיים שכר טרחת עו''ד והוצאות משפט בסך 15,000 ש''ח וכן האגרה בגין דחיית ההודעה לצד שלישי וזאת בתוך 30 יום.

לא מצאנו לנכון להרחיב בקשר לכך, ונציין כי הטעמים למסקנה זו נגעו לכך שחלק מהטיפולים הרפואיים בגינם נדרשו החזרים אינם קשורים (או שיש ספק אם הם קשורים) לתאונת הדרכים; חלק מהטיפולים הרפואיים בגינם נידרש החזר אינם כלולים בסל הבריאות; חלק מתאונות הדרכים הוכרו גם כפגיעה בעבודה וממילא הדין לגביהן שונה; חלק מהקבלות לא הוכח כלל; ועוד.

במסגרת אותו הסכם נקבע בין היתר כי כללית תיידע את רופאיה אודות נוהל הקופה (הקיים) ותפעל להטמעתו; תשלח לכל מבוטח אשר יירשם בתיקו האישי כי נפגע בתאונת דרכים מכתב אישי ובו פירוט זכויותיו כנפגע תאונת דרכים, לרבות זכותו לקבלת פטור מתשלום דמי הישתתפות עצמית בגין שירותי בריאות שקבל או יקבל בגין תאונת דרכים שעבר; כללית תפרסם במקום בולט באתר האנטרנט שלה, במשרדיה ובמרפאותיה את זכותם של נפגעי תאונות דרכים להחזר ו/או פטור מתשלום דמי הישתתפות עצמית בגין השירותים הרפואיים הקשורים בתאונה; ובקשות להחזרים כספיים ייענו תוך 60 יום, שיימנו מהיום בו ישלים המבוטח את הגשת המסמכים הנדרשים.

בין היתר צוין על ידינו בעיניין סיטון כי "לא נעלם מעינינו כי הסדר הפשרה כולל גם הסדרה עתידית, שחשיבותה לא מבוטלת, אך עניינה בעקרו של דבר ביידוע טוב יותר של המבוטחים על זכותם, ואין בה משום שינוי מהותי לנוהל הקופה. משכך, לא שוכנענו כי ההסדרה העתידית... מצדיקה את הפגיעה בזכויות מהותיות של חברי הקבוצה שעלולה להגרם כתוצאה מהוראות הסדר הפשרה במתכונתו הקיימת...". עוד הוספנו כי "ייתכן וראוי כי הרגולטור - משרד הבריאות - יבדוק את דרך יידועם של המבוטחים לגבי זכויותיהם כנפגעי תאונות דרכים בכל הקופות וככל שאכן קיים צורך בשיפור דרכי היידוע או הרחבתן - יתן את ההנחיות המתאימות". נוסיף להשלמת התמונה כי בפועל עוכב המשך הטיפול בתיק זה בהתאם להחלטת בית הדין האיזורי, עד לקבלת הכרעה בהליך שלפנינו.

...

הטענות שהעלו המערערים לגבי הפרטים שנדרש מבוטח למלא בטופס של מכבי לא נטענו בבקשה ודינן להידחות כבר מטעם זה. ממילא, "מילוי טופס בקשה במכבי והגשת בקשה אינה סרבול ביורוקרטי והיא תניה לגיטימית". הסעד היחיד שהתבקש כנגד מכבי בנושא הפרסום הוא פרסום הפטור במשרדי הרופאים, בתי המרקחת והמכונים אך המערערים לא הצביעו על מקור חובה כלשהו בקשר לכך.

עם זאת המערערים העלו לטעמנו סוגיה חשובה מבחינה ציבורית הראויה לדיון, ובהתאם שוכנענו כי לא מוצדק היה לחייבם בהוצאות - בכלל ובשיעור שנפסק בפרט.

גם אם קופות החולים אינן "עוסק" (וכאמור הותרנו שאלה זו ללא הכרעה), מעמדן הציבורי וחובות תום הלב וההגינות כלפי מבוטחיהן מחייבים זאת לטעמנו, כחלק מיישומו התקין של סעיף החוק.

סוף דבר - הערעור נדחה ללא צו להוצאות, פרט לביטול ההוצאות ושכר הטרחה שנפסקו לחובת המערערים בבית הדין האזורי כמפורט בסעיף 71 לעיל.

סכום התביעה מורכב מכל אלה: · סך של 188,196 ₪ עבור החזר כספי התרומות בהתאם לשווים ליום הגשת התביעה, 15.10.17.

במהלך אותה פגישה התנהלו שיחות טלפוניות עם ה"ה סאמי ו־זיאד, ושניהם הבהירו למנוח כי יש להעביר את כספי התרומות לסאמי ו־ואליד, וכי אין מדובר בכספים השייכים למנוח, אלא לחולים הזקוקים למימון טיפולים רפואיים.

בסעיף 30 לתצהיר הנתבע התומך בבקשה לביטול פסק הדין (מיום 9.5.18), נטען ובהדגשה כדלקמן: "בטרם אצלול לגופו של העניין, יש לציין כי סכום הכסף הנתבע נמצא בחשבון הבנק של ה"ה סאמי קוט ווליד יאסין, אשר אספו את הכסף מתושבי העיר שפרעם עת התרימו אותם לשם ביצוע השתלת כליה ו/או כל איבר פנימי אחר למשיב ו/או לכל אדם אחר הזקוק להשתלה וידו אינה משגת". ביחס למצוטט לעיל ראשית כל יש להבהיר כי טענת הנתבע כאילו ה"ה סאמי ו-ואליד הם אלה שאספו את כספי התרומות הנה טענה מפי השמועה, שכן אין חולק כי מעורבות הנתבע בפרשה החלה רק בתום איסוף כספי התרומות ולאחר שהוא נידרש להעביר אותם לב"כ התורם.

...

לפיכך, פסיקת פיצויים עונשיים מהווה סטייה מהעיקרון של החזרת המצב לקדמותו, הואיל, ובלשונו של הנשיא (בדימוס) ברק בספרו "פיצויים דיני נזיקין – תורת הנזיקין הכללית (ג. טדצקי), עורך - תשל"ז) בעמ' 566, 579 המדובר הוא ב"בפיצויים שעל המזיק לשלם לניזוק בסכום שאינו משקף הערכה של הנזק שגרם המזיק לניזוק על-ידי עוולה, אלא בא להעניש את המזיק על התנהגותו המזיקה ובכך לבטא סלידה ממנו". בפסק דין אטינגר לעיל נפסק כי בדרך כלל הפסיקה נוהגת בהסתייגות או בזהירות בעניין פסיקת פיצויים עונשיים וגם ב-ע"א 9656/03 עיזבון מרציאנו ז"ל ואח' נ' ד"ר זינגר ואח', (פורסם בנבו) נפסק לאחר סקירה של הסוגייה כי "כעולה מכל אלה, החלטה על פיצויים עונשיים בתיק אזרחי היא עניין חריג, במקרים מקוממים ומסלידים במיוחד, ובפרט כאלה שיש עימם מעין כוונה". איני סבור כי מקרה דנן נמנה על אותם מקרים חריגים בהם יש לחייב את התובע בפיצוי עונשי תוך סטייה מהעיקרון בדבר השבת המצב לקדמותו, ולפיכך הבקשה בנדון נדחית בזאת.

לסיכום כל האמור לעיל, אני מקבל את התביעה ומחייב את הנתבע לשלם למנוח, באמצעות חליפו לידי בא כוחו, סך של 247,942 ₪.

כן ישלם הנתבע למנוח, באמצעות חליפו לידי בא כוחו, הוצאות האגרה ובנוסף לכך שכר טרחת עו"ד בסך של 28,080 ₪ (כולל מע"מ) בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק על הוצאות האגרה מיום תשלומה ועל שכר טרחת עו"ד מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

הנתבעים הודיעו כי למר זועבי עומדות שתי אפשרויות: לקבל את התותבת החשמלית במימון שירותי בריאות כללית או לרכוש עצמאית תותבת לפי בחירתו, תוך ששירותי בריאות כללית יעביר אליו החזר כספי בשווי התותבת לה הוא זכאי.

בשל מצב החרום המיוחד אשר הוכרז בבתי המשפט, הדיון אשר היה אמור להתקיים ביום 13/11/2023 בוטל.

ב"כ שירותי בריאות כללית הפניתה לסעיפים 86 ו- 89 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן: "החוק"), וטענה, בין היתר, כי נפגע העבודה זכאי לטפול רפואי לפי שירותי הבריאות הכלולים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, וכן הפניתה להסכמים עליהם חתומים הנתבעים, ואשר קובעים את מסגרת הטיפול הרפואי שיינתן לנפגע העבודה.

...

לאחר שבחנתי את כלל החומר אשר בתיק, טענות הצדדים כפי שעלו מכתבי הטענות והדיונים אשר התקיימו לפניי, ובראי הדין החל, נחה דעתי כי התביעה, כפי שהוגשה, מוצתה ומכאן הריני להורות על מחיקתה, וזאת מן הנימוקים אשר יפורטו להלן.

בענייננו, תביעתו מר זועבי לתותבת לצורך שיקום יד ימין לא נדחתה, אלא התקבלה כאמור תוך כדי ניהול הליך זה, ולטענת הנתבעים נתקבלה במלואה, וזאת לאור הוראות סימן ג' לפרק ה' לחוק, תוך שמר זועבי הודיע כי ההחלטה מקובלת עליו והוא יפעל לפיה.