ביטוח רפואי, הכרה כתושבי ישראל, בהתאם לתנאי הפוליסה

רק בכתב התביעה המפורט טען התובע כי אינו תושב מ-2003, אזכר בקשתו לקביעת (אי) תושבות מוקדמת משנת 2007 וכי "לא בכדי שהוכר כמי שאינו תושב ע"י הנתבע מאז שנת 2007..." אך נימנע, משום מה, להזכיר החלטות הנתבע מ- 14/11/12 – קרי: זו שקבעה שאינו תושב מ- 10/1/07 וזו שדרשה חוב בד"ב לתקופות שונות במהלך השנים 1999 – 2006 (דמי ביטוח כ"לא עובד ולא עובד עצמאי").

דא עקא, לא נימנע מהתובע בטרם הגיש גירסתו בתצהירו, לבחון כדבעי ועובדתית את הטענות [ואגב כך, לא הנתבע צריך היה להוכיח השמוש בביטוח הרפואי, כתושב]; עוד נזכיר כי התובע הרי עבד במהלך השנים בישראל, הגם לתקופות לא ארוכות אך כולן בעת בה חל חוק בטוח בריאות ממלכתי וממילא כך יש להניח, מעסיקיו ניכו ד"ב כמו גם עפ"י חוק ביטוח בריאות.

ובאשר ל "פוליסת ביטוח בריאות חובה" – אף ממנה אין ללמוד דבר לענייננו, למעט שיש לתובע ביטוח בריאות – בלא שנדע תנאי פוליסה זו ומשמעותה (האם עפ"י חוק, כדוגמת חוק ביטוח בריאות ממלכתי; האם חובה היא ולמי; או שמא תנאי היא למי שעובד ברוסיה, כדוגמת ביטוח חובה לרכב בישראל וכו' )– מחד, ומאידך, מתרגום הכוכבית שליד תאריך תוקף הביטוח (תאריך זהה לאשרה – כשהעניין לא הובהר משפטית) (וכשמקור הרישום ברוסית כלל לא קריא) למדנו כי אין לציין תאריך תוקף למי שמתגורר דרך קבע בפדרציה הרוסית! – משמע, מנוגד לטענת התובע.

לאחר ששבנו ושקלנו כל שהובא בפנינו, עדויות התובע (ומה שלא הובא בפנינו) – שוכנענו כי צדק הנתבע בקביעתו מ-15/8/13, עת קבע כי התובע חדל מהיות תושב, כבקשתו, מ-15/1/2013 ובהתאם, כי חב הוא בתשלום ד"ב למל"ל עד למועד זה. התביעה נדחית ללא צו להוצאות, משיוצג ע"י לישכת הס.מ..

...

לטעמנו, והגם שהשאלה לא הוכרעה בדיון הקד"מ – אין בפנינו הנמקה שבדין – מדוע לא תעתר טענת הנתבע.

ודאי אין לומר כי משכך טען התובע – ממילא, ידוע לנו מרכז חייו (ולו בהיבט הסובייקטיבי) – ולו כך, הרי עד פניית רו"ח למל"ל, לא נשמע מהתובע כי מרכז חייו לא בישראל, כי מתגורר הוא במקום מסויים (מחוץ לישראל), שם ביתו, שם משפחתו, שם עבודתו, שם השתכרותו, שם מרכז פעילותו וכו' – שהרי גם בפניית רו"ח ובפועל, גם בהליך (ואף בתצהירו) – אין בפנינו, ולו ראייה אחת, לעובדות המצביעות על מרכז חייו במקום אחר כלשהו! כך מצאנו להזכיר [ואין הדברים נאמרים בהיבט ערכי כלשהו] – התובע לא יכול היה ליתן מידע ברור אודות "שביתה" שקנה במקום כזה או אחר, עם משפחה כזו או אחרת, יותר מזו שבראיות שבפנינו, ובארץ.

) – והכל לא בכ"א מהתאריכים שטען כי לא היה תושב ישראל! לא סברנו כי יש צורך להזכיר כי עדותו, לכשעצמה, היתה מאד מאוד לא משכנעת – אך אם טוען הוא – ל דמגוגיה" – מצאנו לציין כי נשמעו דבריו ונשמעו טענותיו, כדברים ריקים, בלתי מוכחים ובלתי מבוססים.

לאחר ששבנו ושקלנו כל שהובא בפנינו, עדויות התובע (ומה שלא הובא בפנינו) – שוכנענו כי צדק הנתבע בקביעתו מ-15/8/13, עת קבע כי התובע חדל מהיות תושב, כבקשתו, מ-15/1/2013 ובהתאם, כי חב הוא בתשלום ד"ב למל"ל עד למועד זה. התביעה נדחית ללא צו להוצאות, משיוצג ע"י לשכת הס.מ..

התאונה הוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כ"תאונת עבודה" ולתובע נקבעה נכות רפואית צמיתה משוקללת בשיעור 38.44%.

(ב) בתקנות 182 עד 185 – שהותו בישראל, מיום כניסתו האחרונה, אינה עולה באופן מיצטבר על שלושה חודשים אלא אם כן הוא יצא מחוץ לישראל בתקופה זו ליותר מ-30 ימים באופן מיצטבר" בהתאם להוראת תקנה 567 לתקנות התעבורה בהתקיים שני תנאים מצטברים – גיל הנהג ומשך שהותו בישראל - יראו מי שאינו תושב ישראל, המחזיק ברישיון נהיגה זר בר תוקף בארצו, כבעל רישיון נהיגה בר תוקף גם בישראל.

לחילופין, טוענת קרנית (אליה מצטרפים הנתבעים 4-6 וצדדי ג') כי הנהג יצא את הארץ בתקופה שמיום 1.1.2006, עת פגה אשרת העבודה שהונפקה לו באמצעות חברת כוח האדם "סטון שירותי כוח אדם בע"מ", ועד למועד תחילת עבודתו ביום 24.5.2006, ועל כן רשאי היה לנהוג בישראל עד ליום 24.5.2007 ובמועד התאונה החזיק ברישיון תקף על פי תנאי הפוליסה (ראה סעיפים 28 ו-38 לסיכומי קרנית).

המחיר עבור עובד לשעת עבודה עד 236 שעות הנו 35.34 ₪ מובהר כי בתמורה ע"פ סעיף א' לעיל כלולים כל התנאים הסוציאלים והמיסים הידועים בעת החתימה על ההסכם" מס הכנסה, ביטוח לאומי, חופשה, מחלה, ימי חג, תשלום לקרן פנסיה ופיצויים, הבראה, שי לחג, ביטוח רפואי" (נ/7) "ש. הקבלן דמרי לא יכול היה להעסיק עובדים זרים אלא באמצעות חברת כח אדם כמוך או אחרות

...

. המחיר השעתי בגין העסק העובר הזר כולל את כל העלויות שלי כמעסיק כולל ביטוח לאומי, אני זה שמשלם את הביטוח הלאומי, אני מחייב את הלקוח על עלויות ההעסקה שלי, זו תכליתו של חברת כח אדם" (מעדותו של מר בן סנן בעמ' 36 לפרוטוקול ישיבת יום 13.03.2013) (ההדגשה שלי – ש.י.) "ש. תסכים איתי שלא אתה זה ששילמת את דמי הביטוח הלאומי של התובע

והם גורמים לי לשלם את השכר דרכם" (מעדותו של הנתבע 5 מר דמרי בעמ' 41 לפרוטוקול ישיבת יום 13.03.2013) 39.9 לאור כל האמור לעיל, סבורה אני כי אין להחיל בנסיבות העניין שלפני את המבחן הטכני הצר של זיהוי "המעביד" עם מי ששילם/העביר למוסד לביטוח לאומי את דמי הביטוח בעבור העובד.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל מורה אני כדלקמן – הנתבעת 1 - המבטחת – חבה בפיצוי לתובע; התביעה כנגד הנתבעים 2, 4-6 נדחית וכן ההודעות לצד שלישי; תביעת התובע "נבלעה" בתגמולי המל"ל; התאונה ארעה ברכב "מעביד" ועל כן התובע אינו זכאי לפיצוי בגובה 25% מהנזק; הנתבעת 1 תישא בהוצאות הנתבעת 2 ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 7,500 ₪ וכן בהוצאות צדדי ג' 2-5 ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 7,500 ₪.

כנגד הנאשם הוגש כתב אישום במסגרתו יוחסה לו עבירה של העסקת שני עובדים שלא היו בזמנים הרלבנטים אזרחי ישראל או תושביה והעסקתם על ידי הנאשם נעשתה שלא כדין, ללא היתר וללא ביטוח רפואי.

לעניין פוליסת ביטוח רפואי עלה מעדות הנאשם כי עקב טעות טכנית נערכה פוליסה על שם שגוי של עובד עת שמו של עובד 1 הוחלף בשם אחר כאשר הנאשם שילם עבור פוליסה של עובד שכלל לא העסיק.

הפסיקה הכירה באי ביצוע בלתי מוצדק של פעולות חקירה מתבקשות לבדיקת טענות הגנה רק אם מדובר בטענות הגנה מהותיות רלוואנטיות לבירור האשמה שהועלו כבר בחקירת המישטרה באופן שאפשר את ביצוע הפעולות לבירור הטענות.

הכרעה העסקה שלא כדין וללא היתר סעיף 1יג לחוק קובע: "לא יקבל אדם עובד זר לעבודה, אלא אם כן הממונה או עובד משרד הפנים מטעמו, התיר בכתב את העסקתו של העובד הזר אצל אותו מעסיק, ובהתאם לתנאי ההיתר; היתר כאמור יכול שיהיה למכסה מסוימת של עובדים זרים שיועסקו אצל אותו מעסיק או לפי רשימה שמית". סעיפים 2(א)(1) ו-2(א)(2) לחוק קובעים: "2. (א) מעסיק שעשה אחד מאלה –

סעיף 2(ב)(3) לחוק מקים אחריות פלילית למעסיק אשר "העסיק עובד זר בלי שהסדיר לעובד הזר ביטוח רפואי בהתאם להוראות סעיף 1ד, או ניכה משכרו של העובד הזר סכום העולה על השעור שנקבע בתקנות לפי אותו סעיף". בהתאם להוראה זו "על המעסיק מוטלת החובה להסדיר לעובד ביטוח רפואי על חשבונו" (ר' ע"פ (ארצי) 16411-03-14 קבוצת דיוטי נכסים השקעות ופיננסים בע"מ – מדינת ישראל (2016)).

...

הנאשם מנגד טוען בסיכומיו כי המאשימה לא הוכיחה את העובדות בכתב האישום מעל לכל ספק סביר ולכן אין מנוס מלזכותו מהאישומים שיוחסו לו. המאשימה כשלה כשל מהותי בהבאת הראיות להוכחת אמיתות פרטי הנתינים ומסתמכת על פרטים שסיפק הנאשם עצמו בעת חקירתו מבלי שפרטים אלה אומתו על ידה.

התייחסות לסיכומי הנאשם באשר ליתר טענות הנאשם – באשר למחדלי חקירה - ולניהול קפדני יותר של החקירה, לא שוכנעתי ברמה הראייתית כי במחדלים שתוארו על ידי הנאשם יש כדי להביא לזיכויו.

אף אם נפל פגם באופן שבו נלקחו פרטי העובד 2 ויתכן אף שהיה מקום לדרוש מהעובד הזר נשוא כתב האישום לחזור על עקבותיו ולהציג את התרי העבודה שלו שהוצגו לנאשמת, אולם אין במחדלי חקירה אלה כדי להביא לזיכוי הנאשם שכן שוכנעתי, שראיות המאשימה חצו את הרף הנדרש לצורך הוכחת אשמת הנאשם בעבירות הנטענות.

סיכומו של דבר: הנאשם העסיק את העובדים הזרים עובד 1 בתקופה שבין 21.4.17 ועד 25.2.18 ועובד 2 בתקופה שבין 15.5.17 ועד 25.2.18 מבלי שהממונה או עובד משרד הפנים מטעמו התירו את העסקתם אצלו לאורך התקופה הרלבנטית; מבלי שהעובדים יהיו רשאים לעבוד בישראל בהיתר מכוח חוק הכניסה לישראל ומבלי להסדיר עבורם ביטוח רפואי לעובד 1 לתקופה שמיום 10.1.17 ועד 25.2.18 ולעובד 2 מיום 1.3.16 ועד 14.12.16 ומיום 1.1.18 ועד 25.2.18.

הקבוצה שבשמה יש לנהל את התובענה: "כל מי שהיה מבוטח אצל המשיבה בביטוח בריאות בעת היותו חייל בשירות חובה ו/או קבע ו/או מילואים ו/או בהיותו שוטר ו/או בהיותו נימנה על כוחות הבטחון של מדינת ישראל בשבע השנים שקדמו להגשת תובענה זו ועד למועד אישורה של תובענה זו כייצוגית ו/או מי שרכש בתקופת הזמן האמורה כסוי בטוחי עבור מי מהאמורים לעיל כאמור". לטענת המבקשים יש בהתנהלות המשיבה כדי להוות הפרה של סעיף 55(א) לחוק הפיקוח על שירותים פינאנסיים (ביטוח), תשמ"א-1981 (להלן: "חוק הפיקוח").

באשר לטיב השרות הרפואי שניתן לחיילים טענה המשיבה כי כל תושב ישראלי זכאי לשירותי בריאות מכוח חוק בריאות ממלכתי.

גם היא במסגרת הפוליסה האמורה מחריגה מקרי ביטוח שבהם הכיר הצבא.

כמו כן החל משנת 2014, במסגרת נספח התנאים הכלליים בפוליסות בריאות הוסיפה המשיבה את ההודעה הבאה: "15. זכויות מבוטח במהלך שירות צבאי. זכויות המבוטח על פי תנאי פוליסה זו ו/או תכניותיה מתקיימות בעת שירות צבאי (סדיר/מילואים) במהלך שירות צבאי כפוף המבוטח להוראות, פקודות והנחיות הצבא, כאשר יש בהן כדי להשפיע על זכויותיו על פי הפוליסה". המבקש הגיש תגובה מטעמו במסגרתה טען בין היתר כי קיימת פוליסת בריאות של המשיבה הקובעת כי היא תפוג ביום הולדתו ה-18 של המבוטח או ביום גיוסו לצה"ל, הפוליסה "קו הבריאות פוליסה לביטוח רפואי תוכנית קו הכסף (גרסה 8/2000)" כוללת גם הוראות לעניין הרצף הבטוחי לאחר גיוסו של המבוטח או לאחר הגעתו לגיל 18.

החל ממועד צרופם חל עליהם כסוי בטוחי ששככל שהיה בו צורך הייתה להם האפשרות להגיש תביעה בהתאם לתנאי הפוליסה כך שלא ניתן לקבל את הטענה בדבר קיומו של העדר ערך.

...

קיומה של שונות בין חברי הקבוצה וכן הצורך לערוך בירור עובדתי ומשפטי ביחס לכל אחד מחברי הקבוצה, מוביל לכדי מסקנה כי תובענה ייצוגית אינה הדרך היעילה וההוגנת לבירור התובענה.

סוף דבר לא עלה בידי המבקשים להוכיח במסגרת ההליך דנן ובשלב זה את טענותיהם שבבקשתם כנגד המשיבה.

בהינתן כל האמור לעיל מצאתי לדחות את בקשת אישור התובענה כייצוגית.

איילון מבקשת להפנות לתנאי הפוליסה התקנית אשר חלים על המקרה דנן, לפיהם יחול הכסוי הבטוחי רק אם מי שנהג ברכב במעד קרות מקרה הביטוח הוא בעל "רישיון נהיגה בר-תוקף בישראל לנהיגת כלי רכב מסוג הרכב" אין מחלוקת בין הצדדים בנוגע לכך שרכבה של המבוטחת הוכרז כאובדן גמור בעקבות התאונה וחלה חובה בהתאמה להורידו מן הכביש, וכי לבסוף נמכרו שרידיו על ידי איילון (לאחר שהועבר לאחסנה במיגרש על פי הוראותיה באישור המבוטחת עובר לבדיקת הכסוי הבטוחי), ותמורת השרידים הועברה לידי המבוטחת.

ניזקי מר מגיס, אשר הושתו כאמור על ה"ה מח'ולי, עומדים על סך של 28,931 ₪ בהתאם לפסה"ד החלקי שניתן כאן (לא כולל הוצאות ושכ"ט) לאחר שאף רכב זה הוכר כאובדן גמור, ונזקים אלו הם שעומדים בבסיס ההודעה לצד ג' שבתיק תא"מ 3730-03-19 שלפניי.

עוד אוסיף כרקע להכרעה כאן כי במסגרת דיון שהתקיים ביום 4.11.21 ביקשו ה"ה מח'ולי לתקן את טענותיהם ולהבהיר כי אלו מבקשים להסתמך על הוראות תקנה 567(א) לתקנות התעבורה, ולקבוע כי הנהג הוא אינו תושב ישראל (נכון ליום התאונה) ועל כן יש להכיר ברשיון הנהיגה שברשותו (רשיון זר) כרשיון בר תוקף כאן לצורך בחינת הכסוי הבטוחי.

הנהג העיד כי נהג לבוא לבקר בארץ לעיתים קרובות בשל מצבה הרפואי של אימו באותה תקופה, ואולם אסמכתות לענין זה לא הומצאו, וממילא אין מדובר ב"ביקורים" קצרים מעת לעת בארץ, כאמור, כי אם בשהייה במרבית הזמן כאן.

...

מכל האמור, מצאתי כי נהיגתו של הנהג אינה מכוסה בפוליסה שרכשה המבוטחת מאת איילון וכי בהתאמה דין התביעה וההודעה לצד ג' אשר הוגשו כנגד איילון להידחות.

בהתאמה אני קובעת כי המבוטחת (היא התובעת והמודיעה כאן), הגב' נאדיה מח'ולי, תשא בהוצאותיה של איילון בגין ניהול ההליך, בשים לב למשכו, לתיקון שנערך בו, ולתוצאתו בסך של 2,000 ₪ ובשכ"ט בא כוחה בסך של 8,500 ₪.

בנוסף אני מורה לה"ה מח'ולי לסלק את החיוב שהושת עליהם לטובת התובע, מר מגיס, בתוך 30 ימים מהיום שאם לא כן יישא החיוב כלפיו הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד ליום התשלום בפועל.