ביטוח סיעודי לחולי דמנציה

ביטוח סיעודי וביטוח "תפקודית" מקרי הביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי, כפי שהם קבועים בסעיף 3 לתוספת לתקנות הפיקוח על שירותים פינאנסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015, כוללים "תשישות נפש" הכוללת פגיעה בפעילות הקוגניטיבית וירידה ביכולתו האינטלקטואלית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר היתמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה הנובעים ממחלה דמנטית, מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% משלוש מתוך שש פעולות יום יום: קימה ושכיבה, לבישת בגדים והפשטתם, רחצה, אכילה ושתיה, שליטה בסוגרים וניידות.

...

לא מצאנו ממש בטענת התובעים על סמך תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס"ט-2009.

בהתאם לכלל האמור לעיל, החלטנו לדחות את התביעות.

סוף דבר התביעות נדחות.

" לבסוף, הוא סיכם – וגם מסקנה זו טובה ונכונה למקרה שלפנינו, כך: ".... שוכנענו, כי החלטת האח שביצע את הערכת התלות וקבע, שהתובעת אינה מסכנת עצמה או אחרים, רק מהנימוק שהיא מיתמצאת בביתה וענתה לעניין לשאלותיו, לוקה בחוסר סבירות. לטעמנו, לא היו לאח הכלים למדוד את השפעת מחלת האלצהיימר ואת חומרתה, והיה מקום בטרם הוא קובע קטגורית ובצורה לא מנומקת, כי התובעת אינה זקוקה להשגחה משום שאינה מסכנת עצמה, להפנותה לבדיקה קוגניטיבית מקצועית במוסד מוכר, שבדיקה זו מתבצעת משך מספר שעות ע"י רופא." גם במקרה מאוחר יותר, ואשר נידון בשנת 2010 – עניין סויכר (ב"ל (חי') 1086-05-09 סויכר – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 18.4.2010), שב וציין כב' הנשיא קוגן דברים דומים, פעם נוספת, ונאמר כך: "היתנהלותו של המוסד לביטוח לאומי בתביעות סיעוד של קשישים הסובלים מבעייה דמנטית או מאלצהיימר, זועקת לשמיים....

...

עם זאת, במידה שהיינו צריכים לדון לגופו של עניין גם באותן הטענות, נעיר כי מצאנו טעם רב בטענותיה של התובעת ביחס לנושא הנפילות (ראו גם בסעיף 7 לסיכומי התובעת).

לסיכום לאור כל האמור והמפורט במהלך פסק הדין, דין התביעה להתקבל, ואנו קובעים בזאת כי התובעת נמצאה כמי שזקוקה "להשגחה מתמדת", וכי היא זכאית שהנתבע יבחן את זכאותה לגמלת סיעוד בהתחשב בכך.

בהינתן הכשלים המבניים בהליך הבדיקה של הנתבע לגבי תביעות סיעוד של חולים באלצהיימר ודמנציה, ולאור התעלמותו של הנתבע מהנחיות חוזרות ונשנות של פסיקת בתי הדין לעבודה שניתנה במהלך השנים, אנו מורים ללשכה המשפטית של מחוז חיפה להעביר העתק מפסק הדין למנכ"ל הנתבע, לשם מניעת הישנות מקרים דומים.

משדחה הנתבע, ביום 15.1.2015, את תביעת התובעת בנימוק – "אנו מביאים לידיעתך כי המוסד לביטוח לאומי דן בתביעה החוזרת לגימלת הסיעוד מיום 13.01.15 ומצא כי המסמכים/האישורים שצורפו לתביעה אינם מעידים על שינוי העשוי להשפיע על רמת הזכאות ולכן תביעתך נדחית", הגישה התובעת את התביעה מושא פסק הדין.

כעולה ממסקנות המסמך הרפואי מיום 8.1.2015, אשר יצא תחת ידיו של הגריאטור ד"ר יורקביץ' ולנטין, אובחנה התובעת כסובלת ממחלת אלצהיימר עם דמנציה נלווית, וזאת על סמך ממצאים חדשים והחמרה משמעותית בתפקודה (נ/2).

...

משדחה הנתבע, ביום 15.1.2015, את תביעת התובעת בנימוק – "אנו מביאים לידיעתך כי המוסד לביטוח לאומי דן בתביעה החוזרת לגמלת הסיעוד מיום 13.01.15 ומצא כי המסמכים/האישורים שצורפו לתביעה אינם מעידים על שינוי העשוי להשפיע על רמת הזכאות ולכן תביעתך נדחית", הגישה התובעת את התביעה מושא פסק הדין.

דיון והכרעה – לאחר ששמעתי את טענות הצדדים בסיכומיהם, מעיון בחומר שבתיק בית הדין, לרבות במסמכים הרפואיים שצירפה התובעת לתביעתה ואשר עמדו בפני היועץ המוסמך עת החליט לדחות את תביעתה ומהשוואת מסמכים אלה לדו"ח הערכת התלות, עולה כי דין התביעה להתקבל ואפרט – תקנה 1 לתקנות שכותרתה, "בדיקה מחדש לפי בקשת הזכאי" קובעת – "ביקש הזכאי או אדם אחר מטעמו, לבדוק מחדש את מידת תלותו בעזרת הזולת לביצוע פעולות יום יום (להלן – בדיקה מחדש) והמציא מסמכים המעידים על שינויים שחלו בתיפקודו, תיערך לו בדיקה מחדש". אי לכך, יש לבחון האם עולה מהאישורים שצירפה התובעת לתביעתה מיום 13.1.2015, כי חלה החמרה ביכולת התפקוד, וזאת ביחס למצבה במועד ביצוע הערכת התלות.

לנוכח האמור לעיל, שגה הנתבע עת החליט לדחות את תביעתה החוזרת של התובעת לגמלת סיעוד, וזאת מבלי שביצע הערכת תלות חדשה ועל כן דין התביעה להתקבל.

סוף דבר – התביעה מתקבלת ללא צו להוצאות.

למרות ההכנסה שנראית על פניה כגבוהה דיה, רחל טענה שמצבם הכלכלי שלה ושל המצווה אינו טוב, אך מצד שני לא הפעילה את הביטוח הסיעודי של המנוח.

הוא לא קולח במשך מספר שנים, ציפורניו היו כה ארוכות, עד שהתעגלו חזרה פנימה, גופו הדיף ריח רע, המצווה לא נטל תרופות במשך שנים רבות, על אף שלקה בלבו, ואף הוכר כסובל מדמנציה ועל גופו נימצאו סימני חבלות רבים, שלא טופלו כלל.

...

סוף דבר המצווה היה במצב רפואי קשה והיה תלוי ברחל, אשר לא רק שלא סייעה לו אלא אף נהגה כלפיו ביחס לא אנושי ומבזה, והוא הדין אף ביחסו של יוסף לאביו.

עובדות אלה מעלות ספק באפשרות שהמצווה העדיף את יוסף על פני בניו האחרים וחיזק את המסקנה שהתובעת הפעילה על המצווה השפעה בלתי הוגנת.

בסופו של דבר מצאתי שמכלול הנתונים אינו מאפשר קיומה של הצוואה ועל כן אני מקבל את ההתנגדות ודוחה את הבקשה לקיום הצוואה.

סיוע הזולת: לאחר שבחנתי את הראיות שלפניי ולנוכח קביעותיי דלעיל, על הנתבעות לפצות את התובעת בגין סיוע הזולת הקשור סיבתית לתאונה, בתקופות השונות הכולל בחובו את ההוצאות הנלוות הקשורות לסיוע הזולת (כמו תשלומי ביטוח, עלות זכויות סוציאליות, העובד המסייע, שירותי נקיון, תשלום לחברות כח אדם לאיתור עובד, אישפוז בבית אבות במקום סיוע עובד פרטי וכדו'), כדלקמן: מיום התאונה (13.10.94) ועד 13.4.95: במהלך תקופה זו, בה קבעתי את נכותה התפקודית של התובעת בשיעור של 100%, התובעת אושפזה בבית החולים למשך כשלושה וחצי חודשים (103 ימים-ראה מוצגים שסומנו כנספח ה' למוצגי התובעת).

חווה"ד האקטוארית שהגישו הנתבעות תיאורטית לחלוטין, אין בה כל נתון עובדתי ממשי באשר לסיוע שקבלה התובעת בפועל, מה גם כי באשר לתקופה שלאחר ספטמבר 2003, יש לייחס את עיקר מצבה הסיעודי הקשה של התובעת למחלת השיטיון ולא לתאונה, כך שהנתבעות לא נשאו בנטל הראייתי הנדרש להוכחת טענתן זו. הנתבעות רשאיות לנכות את שוויו של הסיוע שניתן לתובעת ע"י נתבעת מס' 2 (בסכום של 21,357 ₪-ראה נספח ג' לסיכומי הנתבעות וסעיף 3.1 לסיכומיהן בעמ' 44), הכל בצירוף הצמדה וריבית מיום קבלתם ועד לניכוי בפועל.

...

כאן המקום לציין כי המומחה קבע, באופן ברור למדי, כי נכותה הרפואית הצמיתה של התובעת בשיעור של 15% וכי הנכות קשורה סיבתית לתאונה ולא שוכנעתי לקבל את טיעוני הנתבעות באשר לאי היוותרות נכות רפואית צמיתה בתובעת בתחום הפסיכיאטרי.

הוצאות רפואיות (עבר ועתיד): לאחר שבחנתי את הקבלות שצירף התובע לתיק מוצגיו, בהסתמך על קביעותיי דלעיל ויתר הראיות שלפניי, נוכחתי כי חלק מהקבלות מתייחסות להוצאות רפואיות שהקשר הסיבתי בינן לבין התאונה לא ברור ולא הוכח (כמו בגין חגורת גב חב' "גפים" מיום 22.12.94 ונעל ספורט), בנוסף להוצאות רפואיות בגין התייעצויות רפואיות או טפול במוסד רפואי פרטי שאין להטילן במלואן על הנתבעות שכן על התובע החובה להקטין ניזקו ולנצל שירותי רפואה ממלכתית הניתנים ללא תמורה או בעלות נמוכה יחסית מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

לאחר בדיקה קפדנית של הקבלות והפחתת חלק מהסכומים ששילם התובע לגורמי רפואה פרטיים לאחר שערוך, החלטתי לחייב את הנתבעות לפצות את התובע בגין מלוא הוצאותיו הרפואיות הקשורות סיבתית לתאונה לעבר ולעתיד בסכום כולל ומשוערך של 20,000 ₪ בצרוף הצמדה וריבית מהיום ועד לתשלום בפועל.

הוצאות ניידות (עבר ועתיד): לאחר שבחנתיאת הראיות שלפניי באשר לצורך בהוצאות נסיעה וניידות הקשורות סיבתית לתוצאת התאונה, החלטתי לחייב את הנתבעות לפצות את התובע בפיצוי שסכומו נקבע על דרך ההערכה בסכום כולל של 10,000 ₪ בצרוף הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל.