ביטוח סיעוד כנדרש בין תקופות ההמתנה עד הגשת תביעה

התובעת הוסיפה כי ביום 14.4.15 הגיש המנוח תביעה לגימלת סיעוד בה ציין כי הוא מקבל גמלה מהביטוח הלאומי, והנתבע מצדו ציין בגליון "רכוז מידע לגימלאות" שערך בהקשר לתביעה לגימלת סיעוד כי התובע "תלוי זקנה מ-01/08/2001" – אך גם בהזדמנות זו לא טרח לחדש את תשלום הגימלה המיוחדת.

באשר לטענת התובעת לתשלום רטרואקטיבי 7 שנים לאחור, הנתבע יטען כי תשלום הגימלה הנו החל ממועד הגשת התביעה ולא קודם לכן, וזאת בהתאם לסעיף 12 להסכם: "גמלה מיוחדת תשולם רק בעד תקופה שתחילתה באחד בחודש שבו הוגשה למוסד הבקשה לגימלה מיוחדת". אם לא די בכך, הרי שיש לדחות את התביעה גם בהתאם לסעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן: "החוק"), מחמת שהוי וזאת מאחר שהתביעה הוגשה בחלוף 12 חודשים מיום הווצרות העילה.

זאת ועוד, בעב"ל (ארצי) 57861-01-11 אסתר לוזון נ' המוסד לביטוח לאומי (7.8.12) קבע בית הדין הארצי כי: "בצד חובת תובע הגימלה להגיש תביעה מפורטת כנדרש בדין, שכן בלעדיה אי אפשר לקבוע זכאותו לגימלה על פי דין, קיימת חובה כללית של המוסד ליידע את הציבור על האפשרות שקמה לזכאות לגימלה. מדיניות המוסד כנאמן ציבור, עפ"י תכליתו וטיבו, חייבת להיות של יידוע הכלל על אפשרות זכאותו החוקית של הפרט לגימלה; ובמידת האפשר יידוע הפרט על אפשרות זו.... עם זאת חשוב לחזור להדגיש, כי אי יידוע תובע קונקריטי על אפשרות זכאות לגימלה - אינה יכולה להקים את הזכאות לגימלה בהיעדר תביעה לגימלה". ובהמשך: "...גם אם נתעלם מההכרח בהגשת תביעה מפורטת על ידי התובע לבירור הזכאות לגימלה. גם אם נתעלם מכל זאת ונלך על פי גישת המערערת הטוענת כיום, שלא ידעה על הזכאות לקיצבת שאירים ולכן יש לשלמה לה רטרואקטיבית לפחות 7 שנים מאז הגשת התביעה למשיב אם לא מאז פטירת הבעל; לא נוכל בשום פנים ואופן להיתעלם מכך, שמשמעות גישתה הנה, שאי ידיעתה הסוביקטיבית את דבר הזכאות לגימלה מקנה לה זכאות רטרואקטיבית. גישה שכזו משמעה - תשלום רטרואקטיבי של גמלה בעקרו של דבר לכולם ללא הגבלת זמן; שכן המוסד למעשה לא יוכל להוכיח ידיעה סוביקטיבית של הזכאי לגימלה שבחר לתובעה באיחור, שהרי תמיד ייטען כלפיו ובאופן שלא ניתן להפרכה - כי אם התובע היה יודע על דבר זכאותו לגימלה היא הייתה נתבעת על ידו מיידית ללא המתנה של שנים עד למועד הגשת התביעה בפועל.

...

האם לתובעת עילת תביעה בהתאם לסעיף 308 לחוק? לאור כל האמור, משהתובע הגיש תביעה נוספת לגמלה מיוחדת רק בחודש 6/2019, הרי שדי בכך כדי לדחות לגופה את התביעה לתשלום רטרואקטיבי כפי שנתבקש בכתב התביעה, ומכאן שמתייתר הצורך לדון בשאלה האם קיימת לתובעת עילת תביעה בהתאם לסעיף 308 לחוק.

מכאן, שדין התביעה להידחות הן על הסף והן, כאמור, לגופה.

סיכום לאור האמור לעיל, החלטנו לדחות את התביעה.

כן טענה כי אין בנמצא סעד אחר שפגיעתו במשיבה פחותה משעה שמבוקשת אכיפתו של הסכם בסופו של דבר וכי היא מצידה הגישה את בקשתה ללא שהוי ופעלה בתום לב. לשיטת המשיבה, אין במסד המסמכים עליו נסמכת המבקשת די כדי לבסס עילת תביעה ראויה ואף אם יתאפשר למבקשת להיבנות ממסד זה, המסקנה המשפטית אינה כטענתה.

מיסמך זה נושא אף קווים שייעודם השלמת פרטים (סעיפים 9.1 לגבי המקדמה, 11.1 לגבי סכום הביטוח, 17.1 לגבי תנאים מתלים, 18.4 לגבי הפצוי המוסכם).

האמנם המבקשת טוענת כי הסכימה להיתקשר בהסכם מחייב לגבי כל סכום שיושת עליה, יהא אשר יהא שיעור דמי השמוש? בתצהירו טוען אלמוג כי מיסמך העקרונות המעודכן נושא סיכום לתשלום כולל של 33,000 שקלים לחודש וכי זה היה מוסכם עליו, אולם בא כוחו בהגינותו, מציין מפורשות בסיכומיו כי עדיין, צריכים היו הצדדים להמתין לאישור לגבי שיעור דמי השמוש החורג (עמ' 13), כך שאף לשיטת המבקשת מדובר בהסכמה זמנית לכאורה, לכל היותר.

שביעית, מיסמך העקרונות המעודכן נושא עליו סימונים המשקפים הסתייגויות בעניינים שונים, חלקם מהותיים לכאורה: כך למשל לגבי הקף המושכר וחלקיו (בסעיף 1), כך גם לגבי הדרישה להעמיד ערבות בנקאית ע"ס 200,000 שקלים לטובת המשיבה (סעיף 6) וכך גם לגבי תקופת השכירות, ענין מרכזי וחשוב לצורך בקשה זו (סעיף 7): בעוד המשיבה מציינת תקופה בת שנה עם חידוש אוטומאטי לשנה נוספת כל פעם לצד אופציה להפסקת ההסכם בהודעה שתמסר 120 ימים מראש, המבקשת תובעת תיקון עד אוגוסט 2026.

כך למשל, לא ניתן שיק אישי של אלמוג ולא נימסרו 12 שיקים מראש כנדרש בסעיף 6 במסמך העקרונות המעודכן (ואלמוג מאשר זאת בחקירתו הקצרה, בעמ' 1).

המשיבה מוסיפה כי היא אף מתקשה להיתקשר עם ספק חצוני לצורך שירותי הסעדה בימי חול אף מחמת העובדה שכל ספק מבקש התחייבות למספר סועדים מינימאלי, התחייבות שהקיבוץ מתקשה ליתן ומכאן הצורך לאפשר לספק שימוש במטבח, בחדר הקירור וכו' אף לצרכיו שלו לצורך יתר לקוחותיו, על מנת לשכנעו בכדאיות העסקה.

...

אין חולק כי יחסי המסחר נמשכו עד לימים אלו במתכונת כזו או אחרת, אולם בסופו של דבר, נתגלעה מחלוקת בין הצדדים שהובילה לדרישה מצד המשיבה לפנות את המושכר עד ליום 30.6.2023, דרישה שהמבקשת סבורה שאין מקום לה מחמת סיומה של תקופת השכירות בחודש אוגוסט 2026.

על מנת לחדד את המחלוקת ולתמצתה, אומר כבר עתה כי בסופו של דבר נראה כי אין בנמצא מחלוקת עובדתית משמעותית ורחבה והמחלוקת בין הצדדים היא משפטית בעיקרה ונוגעת לשאלת קיומו של הסכם מחייב הקושר בין הצדדים בהתייחס למושכר עד לחודש אוגוסט 2026 כטענת המבקשת: אין חולק כי אין בנמצא הסכם כתוב וחתום על ידי הצדדים המעגן הסכמה כאמור.

בשלב זה של דעיכת המגיפה, טוענת המשיבה, החלו הצדדים לנהל משא ומתן לגבי מתכונת שיתוף הפעולה ולצורך כך החליפו ביניהם טיוטות שונות שלא נחתמו בסופו של דבר.

זאת ועוד – ראויה להדגשה טענת המשיבה לפיה, בסופו של דבר, אף אם נלך לשיטת המבקשת הנאחזת בשלושת המסמכים, הרי שעיון באחרון שבהם בסעיף 7 כאמור, מלמד כי המשיבה עצמה לא כללה בין השגותיה את ההוראה לפיה ניתנת הזכות לכל צד להביא לסיום ההסכם מוקדם מהמיועד לו "בנימוק" בהתראה כתובה שתינתן 120 ימים מראש.

לאור המובא לעיל, באתי לכלל מסקנה כי יש לדחות בקשה זו וכך אני מורה וזאת תוך חיובה של המבקשת לשלם למשיבה הוצאות בשיעור של 5,000 שקלים.

המזכירות תשלח החלטתי לצדדים.

מעדות התובע אף עולה כי לאחר התאונה נאלץ להמתין לאמבולנס משך זמן רב בהיותו פצוע וכאוב.

הנתבעת לא הציגה כי שילמה לביטוח לאומי או פנתה לביטוח לאומי כך שלמעשה הנתבעת מבקשת לנכות סכומים משמעותיים מהפצוי, אבל לא מדווחת – כך שמבקשת להנות מ "עשיית עושר ולא במשפט". כנראה שבמקרה ותהיה תביעת שבוב מטעם הביטוח לאומי, הנתבעת תחזור על הטענות שציינה בכתב ההגנה – כי אין קשר בין הצורך בעזרה ובין התאונה.

ע"פ תעודת עובד הציבור שהגישה הנתבעת מביטוח לאומי ניתן לראות כי במשך שנה וחצי לאחר התאונה התובע היה ברמה הנמוכה של 1, לאחר שנה וחצי עלה לרמה 2 ורק בדצמבר 22 עלה לרמת 3, כך שספק כמה מהעזרה של המל"ל הייתה בקשר סיבתי לתאונה.

מיסמכי המוסד לביטוח לאומי בעיניין גמלת סיעוד: אישור תקופת זכאות למבוטח בסיעוד.

על כן, ובחישוב החודשים עד לגיל תוחלת החיים, שהנו כאמור 91.6, פיצוי עזרה לעתיד הנו, בחלוקה לשתי תקופות: מיום תחילת הנכות החלקית ועד ליום פירסום פסק הדין הנו 56,829.70 ₪ כאשר הריבית כבר כלולה בסכום הנ"ל. מיום פירסום פסק הדין ועד לתאריך לוח התמותה: תוצאת החישוב = מקדם ההוון * ימים בחודש * שעות העזרה * שכר שעתי ניכוי קצבת הסיעוד: עולה מן העדויות כי אישתו של התובע מטפלת בו ובהקף שאינו קטן.

...

טענה זו דינה להידחות.

אמת נכון הדבר, כי גילו ומצבו הבריאותי, עשו את התובע פגיע יותר ורגיש יותר לפגיעה גופנית אך המזיק פוגש את הניזוק במצבו בעת התאונה אך אין מנוס מן המסקנה הנלמדת מחוות הדעת מן המסמכים הרפואיים ומעדות התובע כי התאונה היא שהעבירה את התובע לצד הסיעודי ושללה חלק ניכר מהיכולת ההשתכרות הייחודית שלו.

בית המשפט מצא כי עיקר העזרה הנדרשת – אשר מקורה בנכות מן התאונה – מכוסה במסגרת קצבת הסיעוד ומצא לנכון כי יש לשפות את קרוביו של התובע רק על ההשלמה הנדרשת.

לפי החלטת הועדה מיום 24.1.2023 (ההחלטה), נדחתה בקשת העותר להכרה בו כדייר ממשיך של אמו משאינו עומד בתנאים להקניית זכות כדייר ממשיך, שכן כעולה מדו"חות ביקורי מעגל שנערכו בדירה, העותר לא התגורר עימה בתקופה וברציפות כנדרש בחוק, והוא אף אינו זכאי בעצמו לקבלת דיור צבורי.

"דייר ממשיך" כהגדרתו בסעיף 1 לחוק הוא "בן זוגו של זכאי שנפטר או של זכאי שעבר להתגורר במוסד סיעודי, לרבות הידוע בציבור כבן זוגו, וכן ילדו, נכדו, הורהו או מי שהזכאי היה אפוטרופוסו, ובילבד שהוא התגורר עם הזכאי בדירה הציבורית תקופה של שלוש שנים לפחות בסמוך למועד פטירת הזכאי או למועד שבו עבר הזכאי להתגורר במוסד הסיעודי". עד 23.7.2009 קבע סעיף 3(א) לחוק כי "נפטר זכאי או עבר להתגורר במוסד סיעודי, יהיה הדייר הממשיך רשאי להמשיך להתגורר בדירה הציבורית עם קרוביו, ובכפוף להוראות סעיף קטן (ג) תחתום עמו החברה לדיור צבורי על חוזה שכירות, ויראו את הדייר הממשיך כמי שבא בנעלי הזכאי לכל דבר ועניין". ביום 23.7.2009 תוקן החוק (תיקון מספר 3) ולפי נוסחו החדש, אין די בכך שהמבקש עונה להגדרת "דייר ממשיך" שבסעיף 1 לחוק על מנת להקנות לו זכות להמשיך ולהתגורר בדירה.

זכות זו תקום לדייר הממשיך רק אם "מוקנית לו זכות לדירה ציבורית לפי הכללים". זו לשון סעיף 3 לחוק לאחר תקונו: "נפטר זכאי או עבר להתגורר במוסד סיעודי, לא יהיה הדייר הממשיך רשאי להמשיך ולהתגורר בדירה הציבורית עם קרוביו, והוא יפנה את הדירה הציבורית" ואולם "הוראות סעיף קטן (א) לא יחולו על דייר ממשיך שמוקנית לו זכות לדירה ציבורית לפי הכללים, ויראו אותו כמי שבא בנעלי הזכאי לכל דבר ועניין; ..." תכלית התיקון הובהרה בדברי ההסבר להצעת החוק, כדלקמן: "העקרון המרכזי העומד בבסיסה של מדיניות הסיוע בדיור הוא כי הסיוע הניתן לזכאי נקבע בהתאם למצבו הסוציו-אקונומי. בנגוד לעקרון זה, מעניק החוק לדייר ממשיך זכאות להמשיך ולהתגורר בדירה הציבורית. ... משמעות הדבר היא, כי הקצאת דירות ציבוריות לדיירים ממשיכים, אשר על פי כללי הסיוע של משרד הבינוי והשיכון לא היו זכאים לדירה ציבורית כאמור, באה על חשבונם של מאות זכאים הממתינים לפתרונות דיור במסגרת הדיור הצבורי, ואשר כן עומדים בתנאים הסוציו-אקונומיים שנקבעו לכך. על פי נתוני משרד הבינוי והשיכון, הקצאת דירות לדיירים ממשיכים מהוה כ- 10% עד 15% מכלל האיכלוסים החדשים של הדיור הצבורי בשנה, שהם כ- 300 יחידות בשנה. בהתאם לכך מוצע לתקן את החוק כך שעם פטירתו של זכאי או העברתו למוסד סיעודי, תבחן זכאותו של הדייר הממשיך לדיור צבורי, בהתאם לנתוניו ועל פי הכללים הקבועים בנוהלי משרד הבינוי והשיכון (להלן - הכללים). במקרה שבו יימצא כי הדייר הממשיך לא עומד בתנאי הזכאות לדיור צבורי, יידרש הדייר הממשיך לפנות את דירת הזכאי ...". (הצ"ח 436 מיום 16.6.2009, כ"ד בסיוון התשס"ט) ההדגשות בקוו כמובא לעיל ובכל הציטוטים בפסק הדין, הן שלי - י'ב'.

בקשה נוספת הוגשה על-ידי העותר בשנת 2022 בהמשך לדיון בבקשתו של העותר לביטול פסק הדין לפינוי בתביעת הפינוי בבית משפט השלום כמתואר לעיל, והיא העומדת לפניי בהליך זה. מעיון בפרוטוקול החלטת הועדה מושא העתירה עולה כי לצורך ההחלטה עמדו לפניה מכתב הבקשה; דו"ח סוצאלי בעיניינו של העותר, אישורי ביטוח לאומי; דו"חות ביקורי מעגל שנערכו בדירה; תמצית כתובות ממשרד הפנים (דו"ח גחלת) שלפיו העותר רשום בכתובת הדירה מיום 8.10.1997, פרוטוקול ההחלטה הקודמת בעיניינו של העותר משנת 2017 ומסמכים נוספים.

...

לטענת העותר, ולאור כל האמור, יש להתערב בהחלטה שכן נפלו בה פגמים שונים, בדמות אי-שקילת מלוא השיקולים הרלוונטיים, התעלמות מן הנסיבות האישיות, היעדר הנמקה וחריגה ממתחם הסבירות.

לא מצאתי ממש גם ביתר טענות העותר, והן נדחות.

עוד אציין כי לנוכח קביעותיי ומבלי שיש בכך כדי לגרוע מחשיבותו של שיקול זה, התייתר הצורך לדון בטענת המשיבים כי יש לדחות את העתירה גם בשל חוסר ניקיון כפיים מצד העותר, שממשיך להחזיק בדירה תוך עשיית דין עצמית ובניגוד לפסק הפינוי.

יש לקוות כי אכן יימצא פתרון מגורים לעותר במתווה האמור וכי העותר ישכיל לשתף פעולה עם המשיב בעניין זה. סוף דבר: העתירה נדחית.

הנתבעת מפנה בסיכומיה לתביעת הסיעוד אשר הגיש התובע למוסד לביטוח לאומי ביום 12.6.22 נושא חותמת המל"ל "נתקבל" מיום 22.6.22, בו נרשמה היתייחסות של הבן של התובע, שמואל ג'ובני לגבי מצבו התיפקודי של התובע באותו מועד.

על פי הנטען, תביעת הסיעוד הוגשה למל"ל כשלושה ימים לאחר ישיבת ההוכחות שהתקיימה ביום 9.6.22, ונטען כי הדברים האמורים בה אינם עולים בקנה אחד עם העדות שניתנה בבית המשפט ו/או התצהירים אשר הוגשו מטעם התובע.

הנתבעת בסיכומיה מבקשת לדחות את הדרישה להוצאות עזרת צד ג' וסיעוד לעבר, בהיותן נזק מיוחד, על התובע להוכיח בראיות כנדרש, ומשלא צרף בדל ראיה על הוצאות אלה, יש לדחות את התביעה בראש נזק זה לעבר.

מהמפורט עולה כי המעבר של הבן שמואל ובני משפחתו להתגורר אצל התובע, לא נבע בשל מיגבלות התובע לתפקד בכוחות עצמו בבית (חודש ינואר 2017 ועד יוני 2018), אלא מאחר ונזקק לפיתרון זמני למגורי המשפחה בעת שהמתין להשלמת בניית הדירה שרכש.

מעדות הבן שמואל עולה כי הוא עובד בשעות היום, במאפייה "סקובלו פודס" בה הועסק התובע לתקופה של מספר חודשים, כך שלא יכול היה לטפל או לסעוד את אביו בשעות היום בהן היה בעבודה.

...

לפיכך, אני סבור כי יש לפסוק לתובע פיצוי בגין ראש נזק של עזרת הזולת וסיעוד לעבר (מאז התאונה ועד היום) על דרך האומדנא בסכום גלובלי בסך 50,000 ₪.

לפיכך, הדרישה לפיצוי בגין רכיב זה –נדחית.

אשר על כן, הנתבעת תשלם לתובעת תוך 30 ימים פיצוי בסך של 413,852 ₪ בתוספת שכ"ט עו"ד כדין ואגרה כפי ששולמה.