ביטוח סיעוד כללית מושלם, תביעה, על פי החלטת בית המשפט

" הנתבע היתייחס בהחלטתו לצוואה שצורפה לבקשה וקבע שעל פי פסיקת בתי הדין אין בה כדי להצביע על מעמדם כידועים בציבור.

ביחס לתביעתו לגימלת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי בשנת 2015, טען התובע כי אי-ציון העובדה שיש לו בת זוג נעשה במחדל ואין בכך לאיין את המציאות הלכה למעשה.

התובע הוסיף ובקש לתת אמון "מלא ומושלם" לעדותו אשר היתה קוהרנטית, רהוטה, ברורה וללא סתירה.

" סעיף 238 לחוק מיפרט את ההגדרות הרלוואנטיות כדלקמן: "אלמנה" - מי שהיתה אישתו של המבוטח בשעת פטירתו, להוציא - (1) מי שהיתה אישתו פחות משנה, ואם היא בת 55 שנים ומעלה - פחות מחצי שנה, ולא ילדה לו ילד; (2) מי שבחמש השנים האחרונות שלפני פטירת המבוטח היתה נפרדת ממנו שלוש שנים לפחות ובכללן 12 חודשים שלפני פטירת המבוטח ולא היתה זכאית למזונות ממנו על פי פסק דין של בית משפט או בית דין מוסמך או על פי הסכם בכתב, או שהמבוטח לא נשא למעשה במזונותיה תוך 12 החודשים שלפני פטירתו; פסקה זו לא תחול על אישה שבעת פטירתו של המבוטח שולמה בעדה תוספת תלויים לפי סעיפים 200 או 244; הגדרת "אישתו", על פי סעיף 1 לחוק היא: "לרבות הידועה בציבור והיא גרה עמו". אין בפסק הדין בבית המשפט לעינייני מישפחה לסייע לתובע פסק הדין שניתן על-ידי בית המשפט לעינייני מישפחה עסק כאמור במחלוקת בין התובע לבין אחיינה של המנוחה, ביחס לתוקפן של 2 צוואות שהמנוחה הותירה.

אכן, בדיון שהתקיים ביום 3.1.2022 התבקש הנתבע לשקול מחדש את עמדתו בתיק לנוכח פסק הדין של בית המשפט לעינייני מישפחה ובהיעדר ראיות מטעם התביעה ואולם, משעמד הנתבע על עמדתו, יש לבחון את התביעה על יסוד כלל הראיות שהוצגו בפנינו, כאשר על התובע הנטל להוכיח טענתו כי מעמדו עלה כדי ידוע בציבור של המנוחה.

בעיניין זה עדותו של התובע מקבלת תמיכה מובהקת בעדותה של מלינטה, המטפלת הסיעודית, כפי שפורטה לעיל ולפיה בביקוריה הקבועים בבית המנוחה, בשנת חייה האחרונה, שלוש פעמים בשבוע בשעות הבוקר, היה התובע מקבל את פניה והיו בבית עדויות המלמדות כי התגורר שם, יחד עם המנוחה ולן עימה יחד בחדר השינה.

...

בנסיבות אלו, ולנוכח הנימוקים שנמסרו לפנינו, לא מצאנו בעובדה שהתובע בחר שלא לשתף את בני משפחתו ביחסיו עם המנוחה, או בעובדה כי לא הוצגו בפנינו תמונות מאירועים משפחתיים, כדי לגרוע מקביעתנו לעיל בדבר יחסי זוגיות ושיתוף.

בפסק הדין בעניין רפאילוב, התייחסה השופטת ח' גנדלר אופק (אשר היתה בדעת מיעוט) למצגים קודמים שהוצגו על ידי התובע ועל פי חוות דעתה יש להתייחס למצג כאמור בדרך הבאה: "מחד, מצג קודם אינו חסם קשיח לבחינה בקשה חדשה אף אם היא אינה עולה בקנה אחד עם מצג קודם (בניגוד לאפשרות הראשונה). מנגד, מצג קודם בעל משקל משמעותי בעת שקילת הבקשה החדשה וההנחה שאם זכה המבוטח בזכויות מכוח המצג הרי שזה מבטא את מצב הדברים כהוויתם (בניגוד לאפשרות השניה). על פי אפשרות זו על המבקש לסטות ממצג קודם שהציג מוטל הנטל לשכנע בקיומה של הצדקה לכך, וזאת הן בהיבט הנורמטיבי והן בהיבט הראייתי. בהיבט הראייתי יוצר המצג חזקה כי זה היה מצב הדברים בעת הגשת הבקשה, וככל שהמבוטח מבקש לסטות מכך מוטל עליו נטל מוגבר, כשמידת הגברת הנטל היא כמידת טובת ההנאה שהופקה על יסוד המצג הקודם. בהתאמה על בתי הדין לבחון בזהירות רבה טענה כי מצג שהוצג בעבר הינו כוזב." גם ככל שהיינו פועלים על פי עמדה זו, היינו מגיעים למסקנה כי התובע הצליח להרים את הנטל, גם אם מוגבר, להוכיח שהרישום בנ/3-נ/4 לא שיקף נכונה את מצבם האישי של התובע והמנוחה בעת רישום המסמכים והבסיס הראייתי לכך פורט לעיל.

סוף דבר על יסוד האמור לעיל, אנו קובעים כי התובע הוכיח את מעמדו כידוע בציבור של המנוחה לצורך גמלת שאירים.

במישור הרגשי/נפשי ניצפו הפרעות שכללו מצב רוח ירוד וחרדתי, הערכה ובטחון עצמי נמוכים, אשר משפיעים על התיפקוד הקוגניטיבי הכללי.

בהסתמך על קובץ תקנות המל"ל העריך המומחה את דרגת נכותה בשיעור כדלקמן: 25% בגין ליקויים קוגניטיביים קלים, שאינם מגיעים לחומרה של דמנציה, על פי סעיף ליקוי 23 א. (1)(ג), מהם יש לייחס 40% למרכיב אורגאני כתוצאה מחבלת הראש מתאריך 5.2.15, כך שנכותה הנוירולוגית של התובעת מן התאונה הנדונה תעמוד על 10%.

בית המשפט עמד על מעמדו של המומחה בבר"ע (מחוזי חי') 776/06 רז נ' פרוינד (פורסם בנבו), 20.11.06) : "למומחה מטעם בית המשפט מעמד מיוחד, והוא חב נאמנות והגינות מוגברות כלפי בית המשפט, עליו להיות נטראלי ולפעול ללא משוא פנים או ניגוד עניינים, כמי שמסייע לבית המשפט להגיע לחקר האמת, וככזה הוא משמש כזרועו הארוכה של בית המשפט". וכן ברע"א 1858/08 הדר חב' לביטוח בע"מ נ' גלית אמויאל (פורסם בנבו 9.7.08): "מעמדו של המומחה מטעם בית המשפט הוסדר בתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), תשמ"ז-1986 (להלן: תקנות המומחים), שהותקנו בעקבות תיקון 5 לחוק הפיצויים. מגמת המחוקק ומחוקק המשנה היתה לאפשר לצדדים ולבית המשפט להסתמך על חוות דעת של גורם עצמאי ואובייקטיבי, במקום גורם, שיש חשש להיותו מוטה (ראו: א' ריבלין, תאונות הדרכים סדרי הדין וחישוב הפיצויים 561 (תשנ"ט) (להלן: ריבלין). כחלק מכך, נקבעו בתקנות הפיצויים הוראות הנועדות להבטיח את קיומו של שיקול דעת עצמאי ואובייקטיבי של המומחה מטעם בית המשפט". לאור האמור לעיל אני מאמץ את חוות דעתו של המומחה.

בחקירתו בעמ' 65 ש' 27-35 העיד בן דוד כי מבחינת החברה הם רצו בהמשך עבודתה של התובעת, אולם לאחר התאונה מצבה היה קשה, והתובעת תקשרה באמצעות בעלה (עמ' 64 ש' 33-35 עמ' 65 ש' 1-2) העד הסביר כי הכיר כי התובעת והיא לא התכוונה לפרוש, והתאונה היא הגורם בעטיה סיימה את עבודתה, שכן עד התאונה עבדה ללא דופי באופן מושלם (עמ' 65 ש' 22-24).

יש לציין כי לפי מר בן דוד, סיבת הפסקת העבודה הייתה אמנם פיטורים, אולם כך נכתב אך ורק באופן רישמי, כאשר בפועל הייתה זו החלטה משותפת לסיום העסקתה עקב מצבה של התובעת (ראה לעיל).

וראה ע"א 525/74 אסבסטוס וכימיקלים חברה בע"מ נ' פז גז חברה לשיווק בע"מ פד"י ל (3) 281 10.6.76 שם נקבע: "נזק מיוחד חייב להיטען במפורש ובמפורט. הוא טעון הוכחה מדויקת ואסור לו לשופט להעריכו לפי אומדנו. תובע הטוען כי נגרם לו נזק מיוחד חייב להוכיח לא רק שאכן נגרם לו נזק אלא גם את הקפו או שיעורו." התובעת טוענת כי נגרמו וייגרמו לה הוצאות כבדות בגין טיפולים רפואיים, נסיעות, ולטיפולים הן בתחום רפואת השיניים והן תחום הנוירולוגיה כאשר מומחה בית המשפט בתחום רפואת השיניים אישר את טפולי השיניים שעברה וקבע כי סביר כי תיזדקק לטיפולים נוספים לפחות פעם נוספת בחייה להחלפת הגשרים.

בס' 8-10 לתצהירה מציינת התובעת כי בזמן אשפוזה בבית החולים שכרו בני משפחתה מטפלת שתסעד אותה, והיא המשיכה בעבודתה אף יומיים לאחר שיחרורה.

...

בנסיבות אלו נחה דעתי כי עזרה כזו היא עזרה מוכרת ע"י הדין בתור ברת פיצוי, אפילו לא הוציא בגינה הניזוק הוצאות, ואפילו הקרוב המסייע לו לא נפגע בהכנסתו שלו כתוצאה מהושטת הסיוע.

בהיעדר פרטים מדויקים ראוי להעריך זאת בסכום גלובאלי, הנני מחייב אפוא, את הנתבע לשלם לתובע בגין ראש נזק זה לעבר ולעתיד סך של 15,000 ₪.

סוף דבר אני מחייב את הנתבע לשלם לתובעת את הסך של 205,000 ₪ (במעוגל).

בבית-הדין האיזורי לעבודה בחיפה ב"ל 17683-03-16 מספר בקשה:22 בפני כב' השופט נוהאד חסן התובע: אדגר פלדינגר ע"י ב"כ עוה"ד ערן פיינשטיין הנתבע: המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ עוה"ד וירג'ינה מנסור החלטה

השתלשלות ההליכים בתיק: ביום 8.3.16, הגיש התובע תביעתו לבית דין זה, במסגרתה עתר הוא להכיר בתאונה אשר ארעה לו ביום 9.3.15 כפגיעה בעבודה, וזאת בעקבות מכתב הדחייה מיום 16.11.15, ואשר בו דחה הנתבע את תביעתו לתשלום דמי פגיעה בגין הפגיעה הנטענת.

הנקוז לא היה מושלם וב-27.3.15 נזקק א.פ. לניתוח נוסף לשפור הנקוז.

כך שלמעשה אף אחד מחברי הצוות הרפואי או הסיעודי לא ראה את השריטה ואפילו לא שמע מהתובע מילה על השריטה עד 19.4.15.

על פי הנוסח של סעיף 2 בהחלטת בית הדין מיום 6.9.18, ברור לי כי דעתו של כבוד השופט נוהאד חסן איננה נוחה מהמסקנה שלי שלא היתה שריטה מכיוון שעמדתי סותרת לכאורה את אחת מהעובדות המוסכמות שאותן קבע בית המשפט בהחלטה מיום 22.3.18.

המשיך המומחה וקבע, כי אין באפשרותו להגדיר כמותית או היסתברות באחוזים של קשר סיבתי, מעבר לקביעה הכללית, שלדעתו סביר יותר שלא, מאשר שכן, קביעה אשר מעלה שתי בעיות: האחת, המומחה אינו צריך לקבוע "קביעה כללית" אלא קביעה פרטנית של המקרה המונח לפניו, אך לא עשה כן; השניה, קביעתו הכללית הנה דפקטו מסקנה ללא כל הנמקה, ובודאי שלא ניתן לעקוב אחר הלך מחשבתו עובר להחלטתו, ועל כן, כפי שבית הדין בהליכי ועדות רפואיות היה מורה על החלפת הרכב הועדה בהיעדר הנמקה לאחר שני סבבים של היתכנסות הועדה, יש לפסוק כך גם במקרה דנן.

...

לאחר עיון בבקשה ובתגובה, ובשאר המסמכים שבתיק, לרבות חוות דעתו של המומחה ותשובותיו לשאלות ההבהרה, לא מצאנו, גם הפעם, כי התקיימה סיבה כלשהי המצדיקה מינוי מומחה רפואי נוסף.

מהאמור לעיל עולה, כי המומחה השיב לשתי שאלות ההבהרה שהופנו אליו ע"י בית הדין ונתן חוות דעת מפורטת, מנומקת, המסתמכת על המסמכים הרפואיים שהיו בפניו, תוך התייחסות למסגרת העובדתית שנקבעה ע"י בית הדין, ותוך מתן מסקנות רפואיות ברורות ומבוססות, ואין לראות במסקנות אלה, כדי להגיע למסקנה כי המומחה לא השיב לשאלות, כטענת התובע.

משכך, אני דוחה את בקשתו השניה של התובע למינוי מומחה נוסף.

אין לתלות בהתנהלות זו של ד"ר גנליס את הקולר להחלטת התובעים לאמץ את ל. טענות הראל חברה לביטוח בע"מ היא מצטרפת לכל טענות הנתבעים לפיהם יש לדחות את התביעה לגופה.

ודי לי אם אפנה לסעיף 5 ג. לתע"ס 8.41, שהוגש על ידי המדינה, שקובע כך: "נמצא שיש להעביר את הילד למקום חסוי בהסכמת ההורים או לפי החלטת ביניים של בית המשפט, יועבר הילד למקום שיקבע השירות למען הילד. בתקופה זאת יהיה השירות אחראי לשלומו הפיזי והנפשי, למפגש עם ההורים, כפי שיקבע ע"י בית המשפט ולדווח שוטף למחלקה על שלומו ועל מצב הדיונים בבית המשפט וכמובן על החלטתו..." (ההדגשה שלי – ח.ו.ו.).

לטענתו גם אם לא הייתה ל. מבוטחת בכללית, יש מקום להכיר בכיסוי בטוחי שכן על פי הפוליסה היא חלה גם על פראקטיקה פרטית שעושים הרופאים המבוטחים.

בהקשר זה הם מציינים כי בשל היותה של ל. סובלת מתסמונת מרפאן סרבו חברות ביטוח לבטח אותה בפוליסת בריאות או סיעוד.

...

אני סבורה כי לאור קביעתי שהנתבעים אחראים כלפי התובעים ברשלנות, יש מקום לפסיקת פיצוי בראש נזק זה ואני מעמידה אותו על 250,000 ₪.

סוף דבר אין אלא להעריך את מעשה התובעים שביקשו לאמץ ילד ולתת לו חיים טובים.

הנתבעים ישלמו לתובעים ביחד ולחוד סך של 250,000 ₪ כפיצוי בגין מחדליהם.

בבית המשפט העליון ע"א 3685/20 לפני: כבוד הרשם רון גולדשטיין המערערות: 1. דקלה חברה לביטוח בע"מ 2. שירותי בריאות כללית נ ג ד המשיבים: 1. לידיה קלר - היורשת של לאון קלר ז"ל 2. אדוארד קלר ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו מיום 27.2.2020 בת"צ 057279-11-15 ועל שתי החלטות נוספות שניתנו בהליך זה בקשה לסילוק העירעור על הסף; תשובת המערערות; תגובת המשיבים לתשובת המערערות תאריך הישיבה: י' באייר התשפ"א (22.4.2021) בשם המערערות: עו"ד שי תמר ][]בשם המשיבים: עו"ד יואל פרייליך; עו"ד אמיר פז ][]החלטה

במוקד בקשת האישור עומדת פוליסת ביטוח קבוצתית לביטוח סיעודי ("סיעודי מושלם פלוס") המופעלת על ידי חברת הביטוח ואשר ההצטרפות אליה מוצעת לחברים בקופת החולים (להלן: הפוליסה).

הפוליסה קובעת "מנגנון מדורג" שלפיו מבוטח שהגיע למצב סיעודי יהיה זכאי לקבלת תגמולים לתקופה ראשונית של 36 חודשים, ובהמשך, אם נותר במצב סיעודי, לקבלת תגמולי ביטוח לתקופה של 24 חודשים נוספים, אך בתעריף נמוך יותר.

החלטה מסוג זה הוגדרה כהחלטה "דו-פרצופית" או בעלת "אופי דיוני כפול". עמדה על כך כב' השופטת (כתוארה אז) א' חיות ברע"א 7739/16 ג'ונסון נ' פרמנר תיקשורת בע"מ, פיסקה 8 (28.12.2016), בציינה כי: "כבר נפסק כי החלטה הדוחה או המקבלת באופן חלקי בקשה לאישור תובענה ייצוגית היא החלטה בעלת אופי דיוני כפול: 'מצד אחד 'החלטה אחרת' בנוגע לקביעות לפיהן תתברר התובענה, ומצד שני ... 'פסק דין' לגבי קביעות הדוחות טענות מסוימות או רכיבים מסוימים בבקשת האישור' [...] על כן, כאשר נקבע בהחלטה מאשרת כי אין מקום לנהל תובענה ייצוגית בשם תובעים מסוימים או בעילות תביעה מסוימות, קביעה זו מסיימת את הדיון בנוגע לאותם תובעים או עילות ומהוה פסק דין חלקי אשר הערכאה הדיונית אינה רשאית לידון בו מחדש או לשנות ממנו אלא בנסיבות המנויות בסעיף 81 לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984". על רקע דברים אלה הוסיפה הפסיקה והבהירה, כי כאשר חלק מבקשת האישור מתקבל וחלקו האחר נדחה במסגרת אותה החלטה, ניתן לערער ברשות על החלק בהחלטה שקבל את טענות המבקש ואילו על החלק שדחה אותן ניתן לערער בזכות (ראו, רע"א 2453/13 עמר נ' עריית חדרה, פיסקה 13 (14.4.2015); בר"ם 5071/16 אלבז נ' עריית באר שבע (8.11.2016); עע"מ 7373/10 לוי נ' מדינת ישראל, צבא הגנה לישראל מדור תשלומים (1.11.2010); בש"א 3708/16 אינווסטק חברה לנאמנות (ישראל) בע"מ נ' פריברון, פיסקה 7 (6.3.2017); ע"א 5001/16 אורן נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 5 (15.6.2017)).

כמו כן, וכאן עיקר: המתבונן בכותרת ההחלטה השנייה יבחין בנקל כי התובע הייצוגי הוא "לאון קלר ז"ל", בעוד שעל-פי כותרת פסק-הדין התובע הייצוגי הוא "לאון קלר ז"ל על ידי הגב' לידיה קלר היורשת על פי צוואה [המשיבה 1]". כזכור, המשיבה 1 מונתה כתובעת מייצגת בהתאם להחלטה השנייה, כך שנתון זה מבהיר מעל לכל ספק כי ההחלטה השנייה ניתנה לפני ולקראת פסק-הדין.

...

מטעמים אלה, אני סבור כי רכיב הגמול ושכר הטרחה בהחלטה הראשונה כמוהו כ"החלטה אחרת" שהמערערות רשאיות היו להגיש לגביו בקשת רשות ערעור או להשיג עליו במסגרת הערעור על פסק-הדין הסופי בהליך, כפי שאכן קרה.

אוסיף עוד, כי גם טעמים של יעילות דיונית ומניעת ריבוי הליכים ערעוריים ביחס לאותו עניין תומכים במסקנה שלפיה ההחלטה השנייה נבלעה בפסק-הדין.

סוף דבר התוצאה היא כי הבקשה לסילוק על הסף נדחית.