ביטוח לאומי – ערעור על הפחתה ממצב קודם

יש לשים לב גם לעובדה שהועדה לא הקלה עם המשיב, נהפוך הוא, הועדה עצרה את דיונה וביקשה את המשיב לחזור ולהתייצב בפנייה, על מנת לבחון פעם נוספת את הפגימה בגבו ורק לאחר הפניית הועדה לתעוד הרפואי ושמיעת טענותיו של המשיב היא קבעה את אשר קבעה בישיבתה מיום 2/5/21 תוך שהיא מתייחסת לכלל ההיבטים הרפואיים עליהם מלין המערער כנגדה בעירעור זה. הועדה מצאה בהגינותה לציין, כי אין כל סיבה להפחית בגין מצב קודם וכי לא קיימת עדות לנזק משמעותי בעמוד שדרה מותני אך כי הייתה מודעת לשינויים נווניים בגובה 1S-3-4L. לנוכח כל האמור לעיל והיות חוק הביטוח לאומי, חוק סוצאלי הבא להטיב על העובדים כדוגמת המשיב, מתבקש בית הדין לקבוע כי מיתקיים הקשר הסיבתי בין התאונה והנכות שנקבעה למשיב בגבו וכי אין מקום להפחית מנכותו זו בגין מצב קודם ולקבל את החלטת הועדה כלשונה.

המסגרת הנורמאטיבית בהתאם לסעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995 (להלן - חוק הביטוח הלאומי), במסגרת ערעור על החלטות וועדות לעררים, מוסמך בית הדין לידון בשאלות משפטיות בלבד כאשר לא אחת נפסק, כי עליו לבחון אם הועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או היתעלמה מהוראה המחייבת אותה (ראו בין היתר עב"ל (ארצי) 10014/98 הוד - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד 213, 1999).

...

יש לשים לב גם לעובדה שהוועדה לא הקלה עם המשיב, נהפוך הוא, הוועדה עצרה את דיונה וביקשה את המשיב לחזור ולהתייצב בפנייה, על מנת לבחון פעם נוספת את הפגימה בגבו ורק לאחר הפניית הוועדה לתיעוד הרפואי ושמיעת טענותיו של המשיב היא קבעה את אשר קבעה בישיבתה מיום 2/5/21 תוך שהיא מתייחסת לכלל ההיבטים הרפואיים עליהם מלין המערער כנגדה בערעור זה. הוועדה מצאה בהגינותה לציין, כי אין כל סיבה להפחית בגין מצב קודם וכי לא קיימת עדות לנזק משמעותי בעמוד שדרה מותני אך כי הייתה מודעת לשינויים ניווניים בגובה 1S-3-4L. לנוכח כל האמור לעיל והיות חוק הביטוח לאומי, חוק סוציאלי הבא להטיב על העובדים כדוגמת המשיב, מתבקש בית הדין לקבוע כי מתקיים הקשר הסיבתי בין התאונה והנכות שנקבעה למשיב בגבו וכי אין מקום להפחית מנכותו זו בגין מצב קודם ולקבל את החלטת הוועדה כלשונה.

ובכל הקשור להחלטת הועדה שלא לנכות מצב קודם - כפי שתואר לעיל, המשיב פעל בדיוק בהתאם לאשר דרשה ממנו הוועדה, עת התייחס למסמכים הרפואיים שהטרידו את הוועדה (המסמכים משנת 2017) והיא לאחר שבחנה את המסמכים קבעה את שקבעה - קביעה רפואית המבוססת על הבדיקה הרפואית שעשתה ואשר אין מקום להתערב בה. בכל הנוגע לבדיקת ה-CT משנת 2020, הרי שבדיקה זו היתה לפני הוועדה והיא אף התייחסה אליה במפורש בישיבתה הראשונה, כאשר גם בדיקות משנים קודמות היו לפניה שהרי תיקו של המשיב היה לפניה ולכן, לא מצאתי לנכון לקבוע, בנסיבותיו של תיק זה שנפל פגם משפטי מהותי בכך שהוועדה לא התייחסה לבדיקה משנת 2017 ולא השוותה אותה לבדיקה משנת 2020, שכן מקביעתה ניתן להבין מדוע הגיעה למסקנה אליה הגיעה כאשר אחד הנדבכים החשובים לקביעתה, אותם מצאה לציין, בנוסף לממצאי בדיקתה הקלינית, היתה העובדה שמאז התאונה, להבדיל מהתלונה משנת 2017, לא חזר המשיב לעבודתו הפיזית.

לסיכום לנוכח האמור לעיל ולאחר שבחנתי את טענות הצדדים, ואת כלל החומר שבתיק, הגעתי למסקנה כי לא נפל פגם משפטי מהותי בהחלטת הוועדה המצדיק את קבלת הערעור ועל כן הריני מורה על דחייתו.

אשר לטענת המערער לפיה הועדה מומכת ורשאית להפחית בגין מצב קודם בהתבסס על ממצאים דימותיים המצביעים על שינויים נווניים קשים: - בבדיקת CT שביצעה המשיבה בטרם התאונה הנדונה בשנת 2000 נימצאו הממצאים הבאים: תעלה ספינלית ברוחב תקין, בלט אחורי קל ללא לחץ על השק בגובה C5-C4, בלט דיסק בגבהים C7-C6, מפרקים פצטאליים ותעלה ספינלית ברוחב תקין.

המסגרת הנורמאטיבית בהתאם לסעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, במסגרת ערעור על החלטות וועדות לעררים, מוסמך בית הדין לידון בשאלות משפטיות בלבד.

כאשר בהקשר זה ראוי לציין את אשר נקבע בעב"ל 54167-08-15 בינימין לוי - המוסד לביטוח לאומי: "הילכת מרגוליס, שלא שונתה עד היום לפי כל פסקי הדין שצוטטו לעיל (כמו גם פסקי דין נוספים שהוזכרו על ידי הצדדים), מבהירה במפורש כי הועדה לא אמורה לידון "בהשפעתם היחסית של גורמי המצב האישי ותאונת העבודה - על הופעת מחלת המערער", היינו לא אמורה לקבוע "קשר סיבתי חלקי" על בסיס ההנחה כי גם "גורמי סיכון אישיים"/"מצב קונסטיטוציונלי", השפיעו במידה כזו או אחרת על הווצרות הליקוי, וזאת אלא אם אותם "גורמי סיכון"/"מצב קונסטיטוציונלי" באו לידי ביטוי ב"נתונים מוכחים" לגבי מצבו של המבוטח טרם התאונה, ומצדיקים היו לקבוע לו נכות לפי אחד מסעיפי הליקוי כבר אז (לקביעה דומה, לפיה ה"מסלול" היחידי הרלוואנטי לנכות במועד התאונה כאשר אנו עוסקים בתאונות עבודה הוא המסלול של "ניכוי מצב קודם" לפי הילכת מרגוליס, ראו למשל את בר"ע (ארצי) 10790-09-17 המוסד לביטוח לאומי - משה מרציאנו (20.12.17)).

...

בניגוד לטענות המערער ובהתאם לטענות המשיבה, קביעותיה של הוועדה, גם בתחום הנירולוגי הינן קביעות רפואיות ברורות והן מבוססות על ממצאי בדיקתה של הוועדה, אשר התייחסה גם לחוות הדעת שהונחו לפניה וגם לבדיקות שונות ולכן גם בענין זה אינני מקבלת את טענות המערער.

סוף דבר- הערעור נדחה ברובו ועניינה של המשיבה יחזור לוועדה, באותו הרכב, רק על מנת שתבחן ותודיע האם התכוונה להעניק למשיבה 25% בגין המגבלה הבינונית עד קשה בצווארה (כפי שרשמה בפרוטוקול מיום 22/2/21) או שהתכוונה להעניק למשיבה 30% כפי שרשמה בטבלה המסכמת שבפרוטוקול מיום 19/7/21.

הוצאות משפט - בשים לב להיקף הערעור ולעובדה שהוא התקבל רק בנקודה אחת, החלטתי לחייב את המערער לשלם למשיבה, אשר נדרשה להשקיע בכתב תשובה מפורט, סכום של 2,000 ₪ בגין הוצאות משפט.

בית הדין האיזורי לעבודה נצרת ב"ל 7807-04-22 לפני כב' השופטת הבכירה אורית יעקבס המערער פרננד אופיר טוביאנה עו"ד יצחק דדון המשיב המוסד לביטוח לאומי עו"ד ארז בן דוד פסק דין

כמו כן, בסעיף המסקנות קובעת הועדה כי היא מקבלת את טענת ב"כ העורר כי הועדה מדרג ראשון טעתה עת נכתה 50% מנכותו של המערער בשל גורמי סיכון, תוך שציינה כך: "כמובן מכיוון שלא סבל ממחלת לב לפני הארוע הרי אין מקום להפחית מצב קודם בשל גורמי סיכון". טעתה הועדה עת סתרה את עצמה כאשר מחד קבעה באופן חד משמעי כי אין לנכות מצב קודם בין היתר היות והמערער לא סבל ממחלת לב לפני הארוע, ומאידך קבעה כי בבדיקת ECHO שנערכה למערער ביום 31/12/21 ובה נמצא מקטע פליטה בשיעור 45%-50%, קרי, מקטע נמוך יותר מהבדיקות הקודמות, שהוא לדעת הועדה נובע עקב מחלת לב כלילית ולא בעקבות האוטם אותו עבר המערער.

בבדיקה קצב לב 76 לדקה סדיר, קולות לב תקינים, אין הפרעות קצב ואין סימני אי ספיקת לב. בסעיף ה"מסקנות" רשמה הועדה כך: "האוטם שעבר בתאריך 22/11/19 השאיר אחריו חדר לב עם פעילות תקינה 60% = LVEF ההתפתחות של ירידה הופיעה לאחר שני צנתורים שלאחר מכן ולכן שיעור הנכות הלבבית היא לפי סעיף 9(1)(א)(IV) בשיעור 15%". המסגרת הנורמאטיבית בהתאם לסעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, במסגרת ערעור על החלטות וועדות לעררים, מוסמך בית הדין לידון בשאלות משפטיות בלבד.

...

לנוכח האמור לעיל יש לדחות את הערעור.

הכרעה לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, ואת כלל החומר שבתיק, הגעתי למסקנה כי דין הערעור להידחות.

סוף דבר - לנוכח כל האמור לעיל וחרף טענות המערער והואיל ולא מצאתי כי נפלה טעות משפטית בהחלטה הוועדה, הריני מורה על דחיית הערעור.

ביום 7.9.22 היתכנסה בעיניינו ועדה מדרג ראשון ששמעה את תלונותיו ואת דברי בא כוחו: "המערער: הניתוח לא עזר לי. ב"כ: החמרה וכאבים וכן הגבלה בתנועה. מבקשים מראש שלא להפחית אחוזים מסוג מצב רפואי קודם ובהיעדר אינדיקאציה רפואית למצב כזה, כפי שדורשת הילכת מרגוליס. כיום צריך אביזר תמיכה להליכה, מתקשה בעליית מדרגות". לאחר מכן קבעה הועדה כך -בדיקה: ברך שמאל - ללא נוזל, הגבלה בתנועה בשל GAURDING טווח 0-30, לא ניתן לבדוק מעבר לכך.

במהלך הדיון ובמענה לשאלת בית הדין הבהיר ב"כ המערער: "אנו לא מערערים על ההחלטה שהיא חלוטה לנכות רק 5%. אני מערער רק על היחס של שליש ושני ושליש ובאין אינדיקאציה למצב רפואי קודם לתאונה נותר רק לנכות מבחינה משפטית את אותם חמשת אחוזים שנקבעו בחטא בועדה מדרג ראשון מיום 10.2.20". לדעתי דין העירעור להדחות כפי שאפרט: העירעור ממוקד אך ורק בשאלת ניכוי המצב הקודם בתביעה לדיון מחדש, ואין כל טענה נוספת על החלטת הועדה, לרבות על שיעור דרגת נכותו הכוללת.

נקבע למשל כי: "הגשת תביעה להחמרה אינה פותחת מחדש את קביעותיהן החלוטות של ועדות רפואיות קודמות בעיניינו של המבוטח (ע"ע 563/06 יורי גוסב - קופת חולים מאוחדת, מיום 24.9.07 בפיסקה 11 וההפניות שם). נוכח זאת, הועדה מיום 7.7.13, שהחלטתה היא מושא העירעור שלפנינו, אינה מוסמכת בהליך של דיון מחדש על פי תקנה 36 לשנות דרגת נכות בגין מצב קודם לתאונה" (ברע (ארצי) 44570-05-14‏ ‏ המוסד לביטוח לאומי נ' אריק סקלוד) המערער הופנה בדיון לפסיקה זו האמורה, ולאחר מכן, ציין כי הוא אינו עומד על טענתו ולפיה לא היה מקום לנכות 'מצב קודם' מדרגת נכותו כלל.

...

במהלך הדיון ובמענה לשאלת בית הדין הבהיר ב"כ המערער: "אנו לא מערערים על ההחלטה שהיא חלוטה לנכות רק 5%. אני מערער רק על היחס של שליש ושני ושליש ובאין אינדיקציה למצב רפואי קודם לתאונה נותר רק לנכות מבחינה משפטית את אותם חמשת אחוזים שנקבעו בחטא בוועדה מדרג ראשון מיום 10.2.20". לדעתי דין הערעור להידחות כפי שאפרט: הערעור ממוקד אך ורק בשאלת ניכוי המצב הקודם בתביעה לדיון מחדש, ואין כל טענה נוספת על החלטת הוועדה, לרבות על שיעור דרגת נכותו הכוללת.

בטענה זו מקובלת עלי עמדת המשיב כי הוועדה מיום 10.2.20 קבעה את יחס חלוקת הנכות בין דרגת הנכות שנובעת מן הפגיעה ובין דרגת הנכות שאינה נובעת ממנה וכי החלטה זו על כל רבדיה הפכה חלוטה.

גם לא מצאתי לנכון להיעתר לבקשתו החלופית של המערער כי אקבע את דרגת נכותו בעצמי, ללא הניכוי ולא ברור לי מקור הסמכות לעשות כן. משכך הערעור נדחה.

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה לפניי בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי חיפה (השופטת מירי שי; ב"ל 8155-01-22), במסגרתו נדחה ערעורה של המבקשת על החלטת הועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 14.12.21 (להלן: ועדת העררים או הועדה).

עוד צוין, כי הפסיקה המתייחסת ליישום פסק הדין בעיניין יונס (עב"ל (ארצי) 19817-08-11 יונס סואעד – המוסד לביטוח לאומי (27.3.12)) "אפשרה לוועדות הרפואיות להפחית קשר סיבתי כיד המלך". המבקשת סבורה כי במקרים שבהם הועדה מסתמכת על מחקר לצורך קביעת קשר סיבתי חלקי, יש להרחיב את הילכת שלם ואת הילכת סומך, ולהוסיף להן את התנאים הבאים: המחקרים חייבים להשתייך לאסכולה אחת מקובלת בעולם הרפואה ואם יש שתי אסכולות אז יש ללכת לפי האסכולה המקילה; ניתן להסתמך על מחקרים וסטטיסטיקות שדנים בגורמי סיכון ספציפיים שמבדלים את הנפגע מהאוכלוסייה הכללית (למעט מצב בו המחוקק קבע שיתחשבו באותו גורם סיכון במסגרת תקנות הנכות); לא ניתן להסתמך על מחקרים וסטטיסטיקות שדנים בגורמי סיכון כלליים ובלתי נשלטים, כמו תחלואה טבעית או גיל, אלא אם ישנו נתון מוכח לגבי השפעתם.

יחד עם זאת, נקבע כי במקרים של פגיעה בעבודה לפי עילת המקרוטראומה, עדיין נתונה לועדה מלוא הסמכות מכוח סעיף 118 לחוק הביטוח הלאומי, "לקבוע באיזו מידה נובעת נכותו של המערער מן העבודה... משמע, ככל שהועדה סבורה כי השפעת העבודה על נכותו הכוללת של המערער היא אך השפעה חלקית, חובה עליה לקבוע איזה חלק מן הנכות אין לייחס לעבודה, ולנמק החלטתה [...]". עוד הובהר, כי "יתכנו מקרים שאינם בבחינת 'מצב קודם' שבהם גורמים שאינם קשורים לעבודה משפיעים גם הם על הנכות, כך שלא את כל הנכות ניתן לייחס לפגיעה בעבודה" (עניין יונס, סעיף 14 לפסק הדין).

...

השופטת סיגל דוידוב-מוטולה לפניי בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית הדין האזורי חיפה (השופטת מירי שי; ב"ל 8155-01-22), במסגרתו נדחה ערעורה של המבקשת על החלטת הוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) מיום 14.12.21 (להלן: ועדת העררים או הוועדה).

במכלול נסיבות העניין, שוכנעתי כי על אף שנפל לכאורה פגם מסוים בהנמקת הוועדה, אין בכך כדי להצדיק התערבות בפסק דינו של בית הדין האזורי ובהחלטת הוועדה.

עוד נקבע, כי "שיעור ההשפעה יכול וייקבע על ידי הוועדה בצורה אחוזית, דהיינו כמה אחוזים מתוך הנכות הנותרת משוייכים לפגיעה בעבודה וכמה לגורמי הסיכון שהתממשו". המבקשת לא הצביעה על תימוכין לטענתה לגבי חובת הוועדה לקבוע מהו שיעור ההשפעה ביחס לכל אחד מגורמי הסיכון בנפרד, ופסק הדין בעניין סומך אינו מורה לוועדה לעשות כן. משכך, אין בידי לקבל טענה זו. סוף דבר – לנוכח כלל האמור, לא מצאתי הצדקה להעביר את הדיון בתיק למותב בהתאם לבקשת ב"כ המבקשת, והשאלות העקרוניות המועלות על ידו שמורות לו להליכים המתאימים.

הבקשה נדחית.