ביטוח לאומי לא קיבל אישור רפואי לשמירת הריון

בהתאם לתקנה של גמלה לשמירת היריון סעיף 58 לביטוח לאומי תיקון 99 תחלואה של פיברומיאלגיה אינה מסכנת את בריאותה של היולדת ואינה מסכנת את בריאותו של העובר.

בהמשך השיב המומחה הראשון לשאלות ההבהרה שנשאל, באופן הבא: האם נכון כי השינויים הפיזיולוגיים הנגרמים על ידי ההיריון, המפורטים בתשובה לשאלה 1.1 בתשובותיך מיום 14.6.2020 לשאלות ההבהרה (הכוונה לשאלה 12.1 לעיל – ק.כ), גורמים במהלך ההיריון לכאבי גב או להגברתם"? "עובדה נכונה". "האם נכון כי ההחמרה מצב של פיברומיאלגיה משמעה החמרה של כאב"? "במצב של פיברומיאלגיה עוצמת הכאב אינה משתנה. הביטוי של המחלה היא שהפרט החולה חש בעוצמת כאב גדולה יותר (עצם תחושת הכאב מוגברת ע"י חולה פיברומיאלגיה אינו מסכן את בריאות האשה אולם יכול לשנות את יכולת תיפקודה)". "אם בהתאם לתשובותיך מיום 9.2.2020 הפיברומיאלגיה לא נגרמה מההיריון, אזי נכון לומר כי גם החמרה בכאב אינה פוגעת בבריאות העובר ואינה מסכנת אותו, ואינה מסכנת את בריאות היולדת"? "עובדות נכונות (ראה סיכום המקרה מיסמך נוכחי)". "האם נכון כי כאבי גב או החמרה בכאבי גב בשל השינויים הפיזיולוגיים הנגרמים בהיריון או כהחמרה של פיברומיאלגיה (החמרה בתחום הכאב), אינם מהוים סיכון לבריאות התובעת וכן לא סיכון לבריאות העובר כדרישת סעיף 58 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משלב], התשנ"ה-1995"? "פורט היטב בשאלות הבהרה קודמות (ראה סכום המקרה - מיסמך נוכחי הסיכום לבית המשפט)". "בתשובותיך לשאלות ההבהרה מיום 21.6.2020 ציינת כי התובעת זכאית לגימלת שמירת היריון בשליש השלישי להיריון, בין היתר, בהתאם לספרות הרפואית. אנא הפנה לספרות הרפואית המעידה על החמרה בכאבים בשליש השלישי של ההיריון". "עובדה נכונה. כפי שהוסבר על ידי בחוות הדעת ותשובות לשאלות הבהרה.

המומחה השני התבקש להשיב לשאלות הבאות: האם מצבה הרפואי של התובעת בתקופה שמיום 21.8.2017 ועד ליום 1.3.2018 סיכן אותה או את עוברה והצריך שמירת היריון? האם סוג העבודה, מקום ביצוע העבודה או אופן ביצוע העבודה מיום 21.8.2017 ועד ליום 1.3.2018 סכנו את התובעת בשל היותה בהריון, או את עוברה? ככל שאתה סבור כי מצבה הרפואי של התובעת כפי שתועד על ידי ד"ר עויסאת בתאריכים 21.8.2017 ו-20.11.2017 ובאשור של ד"ר מוסייב לשמירת היריון מיום 12.9.2017 הוא בכללותו או בחלקו על רקע מחלת הפיברומיאלגיה שאובחנה לאחר הלידה, אנא השב לשאלה הבאה: האם מחלה זו נובעת או מוחמרת בזמן היריון ואם היה בה כדי לסכן את התובעת או את עוברה כדרישת סעיף 58(1) לחוק? חוות דעת המומחה השני ביום 31.10.2021 התקבלה חוות הדעת של המומחה השני.

המומחה הסביר שתלונות התובעת על כאבי גב לא היו פיזיולוגיות אלא נבעו ממחלת הפיברומיאלגיה ממנה היא סובלת ומהחמרתה בתקופת ההיריון ומסיבה זו לא קיבלו ביטוי קליני במסמכים הרפואיים.

...

אי לכך, לא מצאנו עילה שלא לאמץ את חוות דעת המומחה.

אי לכך, מצאנו שאין להעדיף את חוות הדעת של המומחה השלישי על פני חוות הדעת הקודמות של שני המומחים, אשר עומדות בתנאי הפסיקה והחוק.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

המשך: ממתי מעסיק חותם לעובד שלכאורה יוצא לדמי אבטלה? העובדת אמרה שכרגע אין לה הכנסה, זה היה אחרי תקופה מסוימת שהעובדת לא קיבלה שכר מאיתנו כבר.

כמובא לעיל, התובעת יצאה לשמירת הריון, בידיעה מליאה של הנתבעת אשר מילאה עבורה טפסים לביטוח לאומי וקיבלה אישור רפואי על שמירת הריון.

...

לאחר ששמענו את העדויות, אני מוצאת לנכון לחייב את הנתבעת בפיצוי בגין התנהלותה, הכוללת התעלמות מהתובעת אשר יצאה לשמירת הריון, ילדה וביקשה לחזור מחופשת הלידה.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובעת: פיצוי אי הפרשה לפנסיה בסך 178 ₪.

המחלוקת האם בידי התובעת אישורים רפואיים לשמירת הריון בזמן אמת, שמזכים אותה לקבל את הגימלה בהתאם לתקנה 9 לתקנות הביטוח הלאומי, (גמלה לשמירת הריון ), תשנ"א-1991, (להלן: התקנות) וככל שכן בגין איזו תקופה? ככל שבידי התובעת אישורים רפואיים כאמור, האם מתקיימים בה התנאים המנויים בסעיף 58 (1) או 58 (2) לחוק? הכרעת הדין סיבת ההדחיה שנמסרה לתובעת הייתה כי בהתאם לבדיקת רופא המוסד כאמור בתקנה 5 (ב') לתקנות, מצא הנתבע כי לא קיים תעוד בדבר בקע טבורי, והסימפיזיוליזיס כשלעצמו אינו מקנה גמלה לשמירת הריון, פרט למקרים חריגים של עבודה פיזית קשה.

התובעת טענה כי המסמכים אינם בדיעבד וכי היו בידיה אישורים בזמן אמת "ת. המסמך מולא בפועל ביום 12.3.19 כשהיה לי שם ביקור והיא נתנה לי את ההמלצה. היה לי גם ביקור ביום 11.6.19, עדיין לא הגשתי, הבנתי מרואת החשבון שיש אפשרות להגיש אחרי. בקשתי שהיא תציין את המכלול וזה התוספות שהיא עשתה למטה ב-11.6.19 אחרי זה היה כאן תיקון של התאריך כי הביטוח הלאומי ביקשו תאריך מדויק, אחרי זה היא ציינה באמת את התאריך המדוייק במקום "בתחילת הריון" והתיקון האחרון שהיה זה אחרי הדיון הקודם שהיה שהם בקשו לדעת מה היה מתי ועל פי זה אני זוכרת את התאריכים ה-11.619 שביקשו ממנה לציין כל דבר מתי הוא היה (מיסמך י') ש. של מי כתב היד על נספח י ונספח ו' בתיקונים ת. של ד"ר ראידה " (עמ' 10 ש 2-13)(דגשים ש.ש.) .כל התיקונים בדיעבד הם לבקשת התובעת. הרופאה עשתה מה שהתובעת ביקשה ממנה, כל פעם בתאריך אחר. התרוץ של התובעת לפיו לא מסרה את התביעה למוסד לביטוח לאומי אף שהמסמך מולא בפועל ב-19.3.19, בשל המלצת רואת החשבון, לא מתקבל על הדעת מהטעם שאם התובעת באמת לא עבדה בפועל והייתה מושבתת עקב ההיריון, אזי לא היה לה כל מקור הכנסה חודשים רבים ! כנטען על ידה לעניין השומות. שאם לא כן כיצד ניתן להסביר שכבר במרץ 2019 הייתה בידה המלצה לשמירת היריון והיא הגישה בקשה לנתבע רק באוקטובר 2019?

...

התביעה בנוגע לסעיף זה נדחית.

לאחר ששקלנו בכובד ראש את מלוא מסכת הראיות שהובאה בפנינו, מצאנו כי דין התביעה להידחות הן לפי סעיף 58(1) והן לפי סעיף 58(2).

לאחר ששקלנו בכובד ראש את שאלת ההוצאות בהליך, ומשהוברר כי התובעת חדלה להיות עצמאית, למעשה במהלך התקופה המאוחרת להריון כעולה מחקירתה , וחרף כל האמור בנוגע לגרסתה לעיל, לפנים משורת הדין נסתפק בחיוב התובעת בהוצאות הנתבע בסכום סמלי של 2500 ₪ אשר ישולמו ע"י התובעת תוך 30 יום.

כל זאת אל מול מכתבים שהתובעת מקבלת מהמוסד לביטוח לאומי שלפיהם תביעתה לגימלת שמירת הריון נדחתה בשל חוסר בפרטים.

הנתבעת בחרה שלא לזמן לעדות את מר ניסו לפיד או את גב' אלונה, שהם אלה שעמדו מול התובעת ובאי כוחה לכל אורך החודשים הארוכים שבהם התובעת לא מקבלת גמלת שמירת הריון, בשל מחדלי מעסיקתה.

כאמור, הביטוח הלאומי דחה את התביעה לשמירת הריון גם מסיבה רפואית ולכן, ככל שהתובעת טוענת שלא היתה יכולה לעבוד מפאת מחלה, עליה להמציא אישורים על כך. משלא צורפו אישורי מחלה, לא ניתן לחייב את הנתבעת בתשלום.

...

התביעה להפרשי שכר נדחית.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובעת: א. פיצוי בגין עוגמת נפש בסך 25,000 ₪.

בפניי תביעתה של התובעת כנגד המוסד לביטוח לאומי, לתשלום גמלת שמירת הריון בו שהתה בעקבות הריון שני במהלך חופשת לידה.

התובעת קיבלה אישור רפואי לשמירת היריון לתקופה שמיום 20.1.20 ועד הלידה.

סעיף 58 לחוק קובע כדלקמן: בסימן זה - "מבוטחת" - עובדת או עובדת עצמאית, המבוטחת לפי פרק י"א ומתקיימות בה הוראות סעיף 50, ולענין זה היום הקובע הוא היום הראשון לשמירת ההריון; "שמירת היריון" – העדרות מעבודה בתקופת ההיריון המתחייבת בשל אחד מאלה: (1) מצב רפואי הנובע מההיריון והמסכן את האשה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב; (2) סוג העבודה, מקום ביצוע העבודה או אופן ביצוע העבודה מסכנים את האשה בשל היותה בהיריון, או את עוברה, לפי אישור רפואי בכתב, ולא נמצאה לה עבודה חלופית מתאימה על ידי מעבידה.

...

כאמור לעיל, שוכנעתי כי ההפך הוא הנכון.

סוף דבר נוכח האמור, התביעה מתקבלת.

הנתבע ישלם לתובעת, בתוך 30 ימים, גמלת שמירת הריון בגין התקופה שמיום 21.2.20 ועד ליום הלידה 6.8.20 בתוספת הפרשי הצמדה כחוק.