ביטוח לאומי אישר אחוזי נכות בינוניים לאחר מאמץ

ערעור לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק), על החלטת ועדה רפואית לעררים מיום 25.2.19 להלן – הועדה) אשר קיבלה ערר שהוגש על ידי המערער והעלתה את נכותו לשעור 15% בגין מחלת הריאות ממנה הוא סובל (ואשר הוכרה כפגיעה בעבודה) וכן הגדילה את הנכות ל – 19% בהפעילה את תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן- התקנות).

" למען שלמות התמונה יובא להלן המפורט בסעיף 13 לפסק הדין: "על פי הפסיקה, פרישה לגימלאות בגיל הפרישה, אינה מעידה לכשעצמה, על היות הפורש מסוגל או בלתי- מסוגל לעבוד במקצועו ונידרש עדיין לבחון אם הנכות שנותרה מכבידה במיוחד על הנכה בשים לב למקצועו, לכושרו להישתכר ולגילו וכל זאת בהתאם לנסיבות כל מקרה (דיון לז/01 – 491 (ארצי) שרגא שפר נ' המוסד לביטוח לאומי, פ"ד ט(1) 145.) נידרש איפוא כי הועדה תשוב ותידרש לנושא הפעלת תקנה 15 במנומק בין היתר לטענות המערער, כפי שהן מפורטות בסע' 52 להודעת העירעור." המערער זומן להופיע בפני הועדה ביום 30.7.18.

לגבי החלק הראשון בפסק הדין – בחינת החלופות שבס"ק ג' ו – ד', בהתאם להגדרת פריט הליקוי, היה על הועדה לקבוע אם "קיים שיעול מטריד עם כיח מרובה עם זיהומים חוזרים, קוצר נשימה בצורה בינונית לאחר מאמץ או היתרחבות הסימפונות בצורה בינונית על פי הוכחה רנטגנית". הועדה התייחסה לכך וקבעה כי לא קיימים "זיהומים חוזרים", אלא היו אירועים בודדים של אפיזודות זיהומיות אשר חייבו טפול אנטיביוטי.

החלטה בהירה ומובנת ועוסקת בפן הרפואי של קביעת אחוזי נכות, שהוא נושא הנתון לסמכות ושיקול דעת הועדה.

...

דיון והכרעה לאחר ששקלתי את טענות הצדדים מצאתי כי דין הערעור להידחות, כמפורט להלן.

לסיכום האמור לעיל – הוועדה פעלה על פי הנחיות פסק הדין, החלטתה מנומקת וברורה ולא נפלה בה טעות משפטית.

אשר על כן הערעור נדחה.

ועדה רפואית מדרגה ראשונה קבעה כי לתובע נותרה נכות נפשית צמיתה, החל מתאריך 1.12.14, בשיעור של 15% לפי סעיף 34(ב)(2-3) לתקנות הביטוח הלאומי קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, תשט"ז – 1956(להלן: "התקנות") ["הפרעות היסתגלות לסוגיהן " – בין "רמיסיה מלאה או קיום סימנים קליניים שארתיים, הפרעה קלה בתיפקוד הנפשי או החברתי, הגבלה קלה עד בינונית בכושר העבודה ...10%" לבין "רמיסיה, סימנים קליניים קלים, קיים צורך בטיפול תרופתי, קיימת הפרעה בינונית בתיפקוד הנפשי או החברתי וכן הגבלה בינונית של כושר העבודה...20%". עם זאת, לאחר ניכוי של 5% בגין מצב קודם, נכותו הצמיתה בגין התאונה הועמדה על 10% (מיסמך 8 לתיק מוצגי הנתבעת).

נכותו בגין מחלתו זו היא 40% לפי סעיף 5(1)(ג) לתקנות (בנוסחו בעת כתיבת חוות הדעת - "קיים שיעול מטריד עם כיח מרובה עם זיהומים חוזרים, קוצר נשימה בצורה בינונית לאחר מאמץ או היתרחבות הסמפונות בצורה בינונית על פי הוכחה רנטגנית").

בגין תאונות אלו, התובע אישר כי הוא סובל מכאבי גב ("נישבר לי הגב"), הוא מתקשה לקום ממיטתו והאשור לקנביס בו לדבריו עושה שימוש הוא, בין היתר, גם בשל כאבי הגב (עמ' 8 שו' 22-29).

מאחר שנכותו של התובע היא בשל קשיי היסתגלות, אזי בתקופה לאחר התאונה ועד להתייצבות נכותו, הפצוי שייפסק יהיה לפי אחוזי נכותו הרפואית קרי, 28,400 ₪ (15% * 7,635 * 23 ח', ₪ בצרוף ריבית מאמצע התקופה).

נוסחת החישוב נקבעה ברע"א 1459/10 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חבר לביטוח (2011) בפיסקה 18: הנכות הכללית המשוקללת לפני התאונה הנכות הכללית המשוקללת לאחר התאונה - 1 הנכויות אותן יש להציב בנוסחה הן הנכויות אותם קובעים מומחים מטעם בית המשפט (רע"א 9388/12 מנורה חברה לביטוח בע"מ נ' ליוונוב (2013) בפיסקה 10).

...

סך כל הניכויים (נפגעי עבודה ונכות כללית) עומד על 141,460 ₪ (17,900 ₪ + 65,600 ₪ + 57,960 ₪) סוף דבר סיכום הפיצויים הוא כדלקמן: א. הפסדי השתכרות לעבר 88,600 ₪ הפסד כושר השתכרות 66,300 ₪ פנסיה 19,400 ₪ עזרת הזולת (עבר ועתיד) 5,000 ₪ הוצאות רפואיות ונסיעות (עבר ועתיד) 2,000 ₪ נזק לא ממוני 17,300 ₪ ניכוי תגמולי מל"ל (141,460 ₪) סה"כ ביניים 57,140 ₪ בצרוף שכ"ט עו"ד (13% ומע"מ) 8,691 ₪ סה"כ 66,000 ₪ (במעוגל) הנתבעות ישלמו לתובע סכום של 66,000 ₪ בצירוף הוצאות משפט (על פי קבלות), כשהם צמודים ונושאי ריבית מיום ההוצאה ועד למועד פסק הדין.

סעיף 9(3) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 העוסק ביתר לחץ דם קובע בין היתר כדלקמן: "(3)   יתר לחץ דם     

(א)    לחץ דם דאסטולי קבוע שאיננו עולה על 95 מ"מ כספית, ללא סימנים אוביקטיביים של פגיעה בלב, בכליות או ברשתיות           0% (ב)    לחץ דם דאסטולי קבוע מעל ל-95 מ"מ כספית ועד 110 מ"מ כספית:        (I)     בלי הגדלה ברורה (קלינית, רנטגנית או אלקטרוקרדיוגרפית) של הלב                                                                            10% (II)    עם הגדלה ברורה של הלב, קיימת נשמת בינונית לאחר מאמץ       30% [.

מבלי לחוות דיעה בשאלת מעמדן המחייב של הנחיות המשיב, הרי שההנחייה בה עסק פסק הדין המחזיר, העוסקת בקביעת נכות בגין יתר לחץ דם, קובעת כי "אין במדידה אחת של לחץ דם, עם ערכים חריגים, כדי להעניק אחוזי נכות בגין יתר לחץ דם".על מנת לוודא שיתר לחץ דם הוא קבוע על הועדה לקבל ממצאים בדבר עשר מדידות בהם היה לחץ הדם ברף הנידרש בטרם הענקת אחוזי נכות.

הנכות שתקבע לו בועדה עשויה לשקף מטבע הדברים את מצבו בעת הבדיקה, המאוחרת למועד הגשת התביעה, אך הציפייה כי מבוטח יגיש תביעה שמלמדת על מצבו בזמן הגשת התביעה (בר"ע (ארצי ) 20550-02-22 שלום כהן - המוסד לביטוח לאומי (07.04.2022)).

...

המבקש הגיש ערעור על החלטת הוודעה, ובית הדין האזורי (ב"ל 22354-01-21) קיבל את הערעור וקבע כך: "הערעור מתקבל באופן בו יוחזר עניינו של המערער לוועדה הרפואית לעררים (ביטוח נכות), בהרכבה מיום 16.7.20 על מנת שתשקול ותנמק ביתר שאת קביעתה בעניין הפחתת הנכות בגין יתר לחץ דם, תוך התייחסות לטענת המערער, כי לצורך קביעת/הפחתת נכות בגין יתר לחץ דם, נדרשת הוועדה לעיין ביותר מתוצאה אחת של מדידת לחץ דם על מנת שתועמד בפניה תמונה מלאה ונכונה." (להלן – פסק הדין המחזיר) הוועדה התכנסה בשנית מכוח פסק הדין המחזיר.

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בבקשה, בנספחיה, בפסק הדין מושא הבקשה ובתיק בית הדין האזורי נחה דעתי כי אין להתערב בפסק דינו של בית הדין האזורי.

סוף דבר – הבקשה נדחית.

הדיון בתיק זה יוחזר לבדיקת הוועדה הרפואית לערעורים קביעת אחוזי נכות לצורך מס הכנסה) בעיניין המפורט להלן: יתר לחץ דם: הועדה תיבדוק את טענת המערער, לפיה, יש להגדיל את אחוזי הנכות בגין פגימה זו, מאחר שעל פי חו"ד ד"ר רוטנשטרייך מיום 02.01.2022, מטעם המערער, המערער סובל מעיבוי חדר שמאל של 12מ"מ ו- 13 מ"מ בהתאמה (כאשר עובי תקין של שריר הלב לאדם מבוגר הנו 6-10 מ"מ, כך לטענתו) במידת הצורך, תהא הועדה רשאית להעזר, הכל בהתאם לשיקול דעתה, במומחה כגון: קרדיולוג.

בפרק "סיכום ומסקנות", הועדה קבעה כדלקמן: "ב"כ התובע מבקש קביעת נכות בגין ל"ד לפי סעיף 9(3)(ב)(II) דהיינו 30% סעיף שמדבר על הגדלה ברורה של הלב, קיימת נשמת בינונית לאחר מאמץ. לציין הקריטריונים האלו לא קיימים בבדיקות אקו השונות שבוצעו אצל החולה כולל בדיקה של ד"ר שריף מ 12/20 שמצין חדר שמאל היפרטרופי עם רוחב תקין, עם תיפקוד תקין.

כפי שעולה מממצאיה, הועדה מאשרת כי למערער הגדלה ברורה של חדר שמאל, שכן בהתאם לבדיקת ד"ר שריף חדר שמאל היפרטרופי - ההגדרה הרפואית לעיבוי שרירי הלב, ואילו בדיקת האקו מיום 02/07/2012 הצביעה על עיבוי של 1.2 ס"מ של חדר שמאל, כאשר עובי תקין של שריר הלב לאדם מבוגר ע בין 6-10 מ"מ. מכאן, לא ברור מדוע הועדה לא קבעה 30% נכות, בהתאם לחוות דעת ד"ר רוטנשטרייך.

בהתאם להלכה, היתערבות בית הדין בהחלטת הועדה הרפואית לעררים הפועלת לפי פקודת מס הכנסה, מוגבלת לשאלת קיומה של טעות משפטית אשר נפלה בהחלטת הועדה (עב"ל (ארצי) 45534-04-13 אלי עמר נ' מדינת ישראל - רשות המיסים, מיום 20/01/2014), כשאחת החובות המוטלות על הועדה, שהנה גוף מעין-שפוטי, היא חובת ההנמקה שמטרתה לאפשר ביקורת שיפוטית של בית הדין על החלטותיה (דב"ע שם/01-1318 עטיה - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע טו(1) 60).

...

מכאן, דין טענה זו להידחות.

סיכומו של דבר, לא מצאתי כי נפלה טעות משפטית כלשהי בפעולות הוועדה או במסקנותיה.

מכאן, הערעור נדחה.

הועדה ציינה כי למערערת צרידות לא קבועה ועל כן נקבע לה 0% בהתאם לפריט ליקוי 71(1)(א) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן - התקנות).

בעיניין זה נפסק להלכה כי "ההנמקה צריכה שתהיה כזאת שממנה ילמד לא רק רופא אחר את הלך המחשבה שהביא להחלטה, אלא גם שבית הדין יוכל לעשות זאת ולעמוד על כך אם הוועדה נתנה פירוש נכון לחוק" (דב"ע מג/1356 – 01 לביא - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יז 130).

מימצאי הבדיקה פורטו בפרוטוקול כך: "סבלה מצרידות בזמן שיעבדה כמורה לאחר מאמץ דיבור. כעת, לא עובדת כמורה ומוסרת שמידי פעם קיים אובדן של הקול. בזמן הועדה התובעת נשמעת היטב, ברור ומובנת. הועדה קובעת 0%-71(1)א – צרידות לא קבועה.

צרידות לא קבועה (אינטרמיטנטית) 0% צרידות קבועה (1) בצורה קלה עד בינונית, הדיבור ברור 5% (2) בצורה ניכרת, אין קשיים בקליטת הדיבור 10% (3) בצורה קשה, הגורמת לקשיים לזולת בהבנת הדיבור או קליטתו 20% (4) איבוד קול (aphonia) ללא טראכאוסטומיה 30%".

כמו כן, לטענת המערערת הוצג לועדה מכתב מרופא אורטופד, ד"ר אליאס ג'רוס, מיום 11.4.2022, בו צוין, בין היתר, "ידועה על כאבי גב ON/OFF". למרות האמור, הועדה קבעה כי מאחר שהמערערת לא נבדקה ולא נימצאת במעקב של רופא אורתופד, לא ניתן לקבוע נכות בתחום זה. קיים קושי בהנמקת הועדה בעיניין זה. ראשית, אין חולק כי המערערת טענה מפורשות בפני הועדה כי היא סובלת ממגבלת תנועה בעמוד שדרה צוארי ומותני והציגה מימצאי בדיקת דימות לעניין זה. עיון בהוראות פריט ליקוי 37(7) לתקנות, שעניינו נכות בגין "הגבלת התנועות בעמוד השידרה המתני (Lumbar spine)", מעלה כי נקבעה בו זכאות לנכות עת קיימת הגבלת תנועה, הא ותו לא – "א. בצורה קלה 10%

...

" כמו כן, בעמ' 4 לפרוטוקול הוועדה קיימת טבלה בה מצוינת התייחסות הוועדה לחוות דעת היועץ א.א.ג מטעמה – "מקבל". לאחר שעיינתי בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפניי ונתתי דעתי לטענות הצדדים בכתבי הטענות ובעל פה, הגעתי למסקנה כי דין הערעור להתקבל, על יסוד הנימוקים הבאים.

על יסוד האמור, מצאתי כי נפל פגם בהחלטת הוועדה גם בתחום זה. לאור כל האמור, עניינה של המערערת יושב לוועדה הרפואית לעררים (נכות כללית) בהרכבה מיום 7.9.2022 על מנת שתפעל כדלקמן: בתחום א.א.ג – הוועדה תבהיר האם המערערת סובלת כיום מצרידות קבועה.