ביטוח אובדן כושר עבודה: מכתב דחייה

המחלוקת כפי שהוצגה על ידי בעלי הדין היא האם מכתב ההפסקה הוא "מכתב דחיה" כפי שפסק בית הדין האיזורי, אם לאו, והאם היה על המבקשת, אשר עם מתן רשות העירעור נכנה אותה להלן "המערערת", לכלול בו את כל טענותיה כנגד המשך תשלום תגמולי הביטוח למשיבה וכי היא מנועה מלהעלות בכתב ההגנה טענות שלא נזכרו בו. טרם בחינת טענות הצדדים לגופן, נקדים ונעיר כי נסיבות המקרה מחדדות, כפי שיובהר להלן, את ההבחנה לעניין הנחיית המפקח בין ביטוח המזכה בסכום ביטוח חד פעמי בקרות הארוע הבטוחי (כגון: בטוחי חיים ותאונות, בטוחי רכוש למיניהם וחלק מביטוחי הבריאות) לבין ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה בכלל ולפי "הגדרה עיסוקית" בפרט המזכה בתגמולי ביטוח עתיים הנגזרים ממצבו של המבוטח ומהשתכרותו לאחר קרות הארוע הבטוחי.

...

מכל האמור לעיל עולה אפוא כי אין למחוק סעיפים מכתב ההגנה שעניינם מצבה הרפואי והתעסוקתי של המשיבה בגין התקופה שלאחר משלוח מכתב ההפסקה ועד לתום תקופת הביטוח, כך שסעיפים אלה יוותרו בכתב ההגנה, בכפוף להערתנו בסיפת סעיף 17 לעיל באשר לתקופת הביניים שבין משלוח מכתב ההפסקה לבין הגשת כתב ההגנה.

בנסיבות אלה, לא מצאנו להתערב בחיוב המערערת בהוצאות משפט בבית הדין האזורי.

סוף דבר – הערעור מתקבל בחלקו, באופן שאנו מאשרים את ההחלטה על מחיקת סעיפים א. (במבוא לכתב ההגנה), 19, 20 ג., 20 ו. ו – 21 (על כל סעיפי המשנה שבו) מכתב ההגנה ומבטלים את ההחלטה על מחיקת הסעיפים הנוספים, בכפוף לכך שהמערערת לא תורשה להעלות טענות על מצבה הרפואי והתעסוקתי של המשיבה בגין התקופה שעד למשלוח מכתב ההפסקה ולהערתנו בסיפת סעיף 17 לפסק דיננו באשר לתקופה הנוספת שממועד משלוח מכתב ההפסקה ועד למועד הגשת כתב ההגנה.

בפני בקשה למחיקת סעיפים 4, 6, 15ו', 15ח', ו-31 מכתב ההגנה של הנתבעת, במסגרת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח עפ"י פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה.

שכן במכתב הדחייה טענה הנתבעת, מחד גיסא, כי "היית כשיר לעבודה, ובפועל אף המשכת לעבוד, בעסוק סביר אחר המתאים לניסיונך, השכלתך והכשרתך. משכך לא היית מצוי כלל באובדן כושר עבודה כהגדרת הפוליסה, ואנו נאלצים לדחות את תביעתך שבנידון"; ומאידך גיסא, בכתב ההגנה נטען על ידי הנתבעת כי "לא הושקע כל מאמץ ו/או מאמץ מספיק ו/או מאמץ סביר על ידי התובע על מנת לשוב לעיסוקו ו/או לעיסוק סביר אחר ו/או להסב את מקצועו ו/או לשקם עצמו." קשה להלום את היתנהלות הנתבעת בעיניין, המעלה טענות עובדתיות סותרות כאמור.

...

מכל מקום, אין לאפשר העלאת טענה זו, שכן מדובר בטענה שלא בא זכרה במכתב הדחייה והיא אף אינה עומדת בסייגים שנקבעו בפסיקה.

לסיכום, הגם שהנתבעת מקפידה לציין כי הסעיפים בכתב ההגנה נגזרים ממכתב הדחייה ואינם מהווים נימוק חדש החורגים ממנו, הוברר כי הסעיפים שמתבקש מחיקתם מבקשים ליצור מחלוקות ולא לצמצמן, להרחיב את יריעת המחלוקת בדיעבד, וממילא אינם מהווים קונקרטיזציה של מכתב הדחייה.

אשר על כן, הבקשה מתקבלת בחלקה, שכן במסגרת התשובה לתגובה, חזר בו התובע מבקשת מחיקת סעיפים 7 ו-24 לכתב ההגנה.

סעיף 3 למכתב הדחייה: "מעיון במסמכי התביעה והאישורים הרפואיים לא מצאנו עילה לאובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי, כהגדרתו בפוליסה לעיסוק מרשתך כמחסנאית כמפורט בהצעה לביטוח, או כמוכרת ומסדרת סחורה בהתאם להצהרת מרשתך בטופס התביעה, או בכל עיסוק סביר אחר תמורת תגמול או רווח, לתקופה העולה על שלושה חודשי המתנה הקבועים בפוליסה, או בכלל וכן במועדים הנטענים ע"י מרשתך". ניכר מהתנהלות הנתבעת כי כבר במועד התאונה טענה הנתבעת כי התובעת לא עמדה בתנאי הפוליסה בדיוק כפי שטוענת הנתבעת כיום.

...

יש לזכור כי ההלכה היא כי בית המשפט הוא הפוסק האחרון בשאלות הרפואיות במחלוקת (ע"א 7617/07 יומה נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (12.10.08), ובמקרה זה ממכלול הראיות עולה כי כושרה של התובעת לא נשלל ממנה.

סעיף 3 למכתב הדחייה: "מעיון במסמכי התביעה והאישורים הרפואיים לא מצאנו עילה לאובדן כושר עבודה מוחלט או חלקי, כהגדרתו בפוליסה לעיסוק מרשתך כמחסנאית כמפורט בהצעה לביטוח, או כמוכרת ומסדרת סחורה בהתאם להצהרת מרשתך בטופס התביעה, או בכל עיסוק סביר אחר תמורת תגמול או רווח, לתקופה העולה על שלושה חודשי המתנה הקבועים בפוליסה, או בכלל וכן במועדים הנטענים ע"י מרשתך". ניכר מהתנהלות הנתבעת כי כבר במועד התאונה טענה הנתבעת כי התובעת לא עמדה בתנאי הפוליסה בדיוק כפי שטוענת הנתבעת כיום.

סוף דבר לפיכך התביעה נדחית.

אשר לסעיף 12 (5) – טענת תשלום מתוך טעות ו/או הטעה אינה נימוק דחיה, אלא טענה משפטית העומדת בפני עצמה, ואשר ניתן להעלותה רק לאחר מעשה; כך לדוגמא אם מומחה מטעם בית הדין יקבע כי התובע לא נמצא באובדן כושר עבודה ו/או יקבע שיעור אובדן כושר נמוך מזה ששולם לו. בהתייחס לסעיף 23 (1) – המדובר בתנאי שהוא חלק בלתי נפרד מהגדרת מקרה ביטוח (סע' 4א2 לתנאים הכלליים), כך שלנתבעת זכות מוקנית להכחיש את מקרה הביטוח, שהרי על התובע להוכיח קיומו של מקרה ביטוח על כל רכיביו ללא קשר במכתב העמדה.

...

לגבי סעיף 12 (5) – נוכח האמור בסעיף 6 למכתבי הדחייה הראשון והשני, לא מצאנו למחוק סעיף זה. שכן סעיף זה עולה בקנה אחר עם האמור שם. זאת מבלי שאחווה דעתי, לכאן או לכאן, לגבי האמור בסעיף 29 לתגובת הנתבעת, וליתר דיוק בעניין הדוגמא המובאת שם, עת בשלב זה מדובר בדיון תיאורטי אקדמי אשר אין לקיימו.

בהתייחס לסעיף 23 (ו) – נוכח כללם של דברים, בשים לב לסעיף 6 למכתב הדחייה ומבלי לגרוע מהאמור בסעיף 20 רישא לעיל בעניין קרות האירוע, לא מצאתי למחוק סעיף זה. אשר לסעיפים 24(א) ו- (ב) – הבקשה מתקבלת.

אשר על כן, הבקשה מתקבלת בחלקה.

במועד שלא צוין בתצהיר התובעת, היא הגישה למגדל תביעה לקיצבת אבדן כושר עבודה, אך תביעתה נדחתה.

אמנם לשיטת התובעת, נכות רפואית זו עמדה בבסיס הפסקת עבודתה (בנגוד לאמור במכתב המעסיק), אך לא זו בלבד שהטענה לא הוכחה, אלא שקיימת קביעה חלוטה משנת 2003 לפיה התובעת לא איבדה מכושר עבודתה באופן המספיק להכיר בה כ"נכה".

בעיניין פלונית 2022 הודגש עניין ההחמרה בזיקה לארוע הנקודתי שהביא לאבדן כושר עבודה וכך נפסק: "במקרים כמו במקרה הנידון, כאשר ניתן להצביע בהם על ארוע נקודתי שהוביל לאובדן כושר עבודה ואישור זכאות על ידי ועדה רפואית גם אם באופן זמני, אשר לאחריו מצבה הרפואי של המבוטחת מדרדר כפי שמשתקף ממימצאי הועדות הרפואיות שהתקיימו לאחר מכן – לא ינותק הקשר בין התביעה המאוחרת לתביעתה הראשונה לעניין קביעת סיווגה של מבוטחת נשואה שזכויותיה עשויות להפגע בשל כך". במקרה זה לא היתרחש ארוע נקודתי.

...

סוף דבר ההחלטה לבחון את התובעת כעקרת בית ניתנה עוד בשנת 2011 וחלה לעניין זה התיישנות מכוח חוק ההתיישנות.

משלא חל מאותו מועד שינוי במצב העובדתי, המשליך על האופן בו יש לבחון את עניינה של התובעת בענף נכות כללית, דין התביעה להידחות מחמת התיישנות.

התביעה נדחית.