בנוסף, התובעת הבהירה כי אין היא רואה טעם בכינוס חוזר של הועדה כדי לידון בהיבט התקציבי כשהועדה מבוצרת בדעתה כי אין קשר סיבתי בין ההטבה במצבה התיפקודי של התובעת לבין נטילת התרופה.
בהמשך פסה"ד, הבהיר בית הדין את חובותיה של ועדת החריגים:
"הועדה כאורגן של קופת החולים וידה הארוכה מחויבת למלא אחרי עקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי והבטחון הסוצאלי, לרבות חובת תום הלב, חובת ההגינות וההקפדה על כבוד האדם של העמית החולה. עוד נפסק כי חברי הועדה נדרשים להקפיד על קיום דיון כהלכתו, לרבות: תעוד ההליכים בפרוטוקול הועדה, קבלת החלטות לאחר בדיקה עניינית, הוגנת ושיטתית, בשים לב לנדרש בנסיבות המקרה הספציפי" (ע"ע 205/08 (ארצי) שירותי בריאות כללית- אילן טיירו ז"ל (ניתן ביום 9.11.09, להלן: טיירו), סעיף 15 לפסה"ד; כן ר' בג"צ 3933/11 מכבי שירותי בריאות - שר הבריאות, (ניתן ביום 25.3.14, להלן: מכבי), סעיפים 12-13 לפסה"ד).
ובדומה, פסק בית הדין הארצי בעיניין טיירו: "דרכי כינונה של ועדת החריגים וסמכויותיה, קבועות, בין היתר בתקנון קופת חולים ובתקנון ועדת החריגים (להלן וככל שאין משתמע אחרת, יכונו שני התקנונים: התקנון). הוראות התקנון הן בבחינת "הוראות פנימיות או כללי מדיניות בעלי היבט רחב, במסגרתם ניתן ביטוי כולל למגוון השיקולים להם תדרש ועדת החריגים בעת בחינת בקשות לטפול חריג המובאות לפניה" (טיירו, סעיף 15 לפסה"ד).
נקדים אחרית לראשית ונאמר, כי לאחר ששקלנו את מכלול הטענות והראיות הגענו למסקנה כי דין החלטת ועדת החריגים בעיניינה של התובעת להתבטל, וזאת מהטעמים שלהלן:
השיקול התקציבי:
בטרם נבחן את שיקול דעתה של ועדת החריגים בהיבט התקציבי, נחזור ונזכיר מושכלות יסוד, לפיהן הגם כי שקולי תקציב הם לגטמיים, הרי ש"השיקול התקציבי, כשלעצמו, אינו "מילת קסם", ובחינתו במסגרת הבקורת השיפוטית תעשה "בראי מהותו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי וייחודו כחוק סוצאלי מובהק המושתת על עקרונות של צדק, שויון, ועזרה הדדית" (גילגור, סעיף 109).
מצאנו כי היתנהלות זו של הועדה, סותרת את חוזר משרד הבריאות (ס' 10.5), לפיו בחינת המאפיינים הרפואיים הרלוואנטיים של המבוטח לעומת קבוצת השויון, תיעשה "באופן המצמצם את משמעויות הרוחב האפשריות של החלטה לאשר מימון הטיפול למבוטח".
בעיניין זה, יפים דבריו של בית הדין הארצי בפרשת גילגור:
"כדי לקבוע את השלכות הרוחב התקציביות אין להתייחס בהכרח לכלל החולים בשתי המחלות כקבוצת השויון, אלא יש לבחון את החריגות של החולה אל מול יתר חברי הקבוצה, ואולי בכך יתאפשר לכלול מספר קטן יותר של חולים באותה קבוצה. ... הועדות הסתפקו, למעשה, בקביעת הנתונים הללו, מבלי שקיימו דיון משמעותי בשאלת קיומו של שוני רלוואנטי – חריגות רפואית – בין המשיבה לחולים אחרים בקבוצה האבחנתית הרלוואנטית, ולא פירטו בהחלטותיהן, האם כל החולים בשתי המחלות הללו הם בעלי אותם מאפיינים ממין אלה המייחדים את המשיבה, ובינם לבין עצמם. בתוך כך לא נדרשו הועדות, ולוּ על דרך הערכה בלבד, לבחינת שאלות כגון אלה: האם הטיפול המשולב כפי התאמתו למשיבה, עשוי להיות יעיל ומתאים לכל החולים בשתי המחלות במצבה, או לחלקם בלבד? האם עבור חלק מהחולים בקבוצת השויון, בנסיבותיהם, יתבררו בכל זאת טיפולים יעילים אחרים המצויים בסל? וכל כיוצ"ב" (סעיף 139 לפסק דין גילגור).
...
לעמדתנו, משעה שנתונים אלו הובאו לידיעתה של הנתבעת ושל ועדת החריגים, היה על ועדת החריגים לשוב ולהתכנס מיוזמתה כדי לשקול מחדש את בקשתה של התובעת, ובהתאמה לכך על הנתבעת היה להורות לוועדה לעשות כן. חובתה זו של ועדת החריגים הינה תולדה של כללי המשפט המנהלי החלים עליה, כללי הצדק הטבעי וחובת תום לב. בהתאם לכך, אנו קובעים כי משעה שהוועדה נמנעה מלהתכנס שוב והנתבעת בחרה שלא להורות לוועדה לעשות כן, הביעו אלו את דעתן כי כבר גמרו אומר בעניינה של התובעת וכי דעתן כבר "נעולה".
השני – כבר ניתנו 2 החלטות ע"י הוועדה ואף עולה מהן תמונה של "מקצה שיפורים" מתמשך: בהחליטנו על הסעד שקלנו גם את העובדה כי ההחלטה נשוא תיק זה הינה למעשה ההחלטה השלישית של הנתבעת בעניינה של התובעת, כשקדמו לה החלטת הנתבעת מיום 24.8.14 (נספח מב5 לבקשה לצו עשה זמני) וכן מכתב התשובה של היועמ"ש של הנתבעת מיום 23.9.14 בו צוין כי עניינה של התובעת נשקל שוב (נספח מב8 לבקשה לצו עשה זמני).
סיכומו של דבר הגענו למסקנה, כי בהחלטת הוועדה נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין וכי המקרה דנן נופל לגדר החריגים המצדיקים את ביטול ההחלטה וחיוב הנתבעת במימון התרופה לתובעת.
סוף דבר
התביעה מתקבלת.
