בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגמלת סיעוד

בהחלטתו מיום 3.7.18 קיבל הנתבע את התביעה וקבע בזו הלשון: "נקבעה לך זכאות לשירותי סיעוד ברמה ו' כמי שתלוי לחלוטין בעזרת הזולת לבצוע כל פעולות יום-יום בכל שעות היממה (לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית) או הזקוק להשגחה מתמדת. הקביעה נעשתה על סמך מסמכים רפואיים בלבד וללא צורך בבדיקה תפקודית". נדגיש כי התובעת סווגה בדרגה ו' – היא הרמה הגבוהה ביותר בדרגות התלות.

בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת נעשית על פי הסדרים שנקבעו בין המוסד לבין שירותי הבריאות ושרותי הרווחה (סעיף 224(ג)(1) לחוק).

נקבע, כי "מבחני התלות בזולת לקביעת הזכאות לגמלה בשיעורה המאקסימאלי הם נוקשים ביותר, ואין המוסד ובתי-הדין לעבודה מוסמכים לחרוג מהם... תירגום מסוגלות המבוטח לבצע פעולות היום-יום ומידת תלותו בזולת בביצוען עקב כך הנו עניין שבהערכה, כך ששיטת הניקוד אותה מפעיל המוסד לקביעת הזכאות אינה מחייבת את בית-הדין, אלא משמשת כלי עזר בידו" (ראו -עב"ל (עבודה ארצי) -2/99 עטרה וינגורד נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד 551).

...

בהתאם לבדיקה הנ"ל ומאחר שהתובעת לא צברה את הניקוד המזכה בגמלת סיעוד נדחתה תביעתה, וביום 15.8.17 נשלחה לה הודעה על כך. התובעת הגישה ערר על החלטת הנתבע מיום 15.8.17 ומשכך התכנסה הוועדה המייעצת ביום 7.11.17 בנוכחות התובעת ובא כוחה, והגיעה למסקנה כי התובעת אינה תלויה במידה רבה בזולת בביצוע פעולות היומיום ולכן הדחייה נשארה על כנה.

לא נוכל להיעתר לבקשה זו מאחר שההחלטה בענייננו לא התקבלה על ידי ועדה רפואית כי אם על ידי פקיד התביעות, בעקבות הערכת התלות.

על כן, אנו מקבלים את התביעה במובן זה שאנו קובעים כי התובעת תלויה במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום, כך שרמת התלות אמורה לעמוד על 3 נקודות (כולל תוספת ניקוד לבודד).

בנסיבות העניין, הנתבע ישלם לתובעת שכ"ט עו"ד בסך כולל של 2,750 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום.

(1) הוא תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לבצוע רוב פעולות היום-יום, או זקוק להשגחה – 9.75 יחידות שירות לשבוע; (1א) הוא תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לבצוע רוב פעולות היום-יום, ברוב שעות היממה – 16 יחידות שירות לשבוע, ואם אין בידו היתר או שההיתר הותלה והוא אינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – 19 יחידות שירות לשבוע; (2) הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לבצוע כל פעולות היום-יום בכל שעות היממה, או זקוק להשגחה מתמדת – 18 יחידות שירות לשבוע, ואם בין בידו היתר או שההיתר הותלה והוא אינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – 22 יחידות שירות לשבוע".

בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת נעשית על פי הסדרים שנקבעו בין המוסד לבין שירותי הבריאות ושרותי הרווחה (סעיף 224(ג)(1) לחוק).

נקבע, כי "מבחני התלות בזולת לקביעת הזכאות לגמלה בשיעורה המאקסימאלי הם נוקשים ביותר, ואין המוסד ובתי-הדין לעבודה מוסמכים לחרוג מהם... תירגום מסוגלות המבוטח לבצע פעולות היום-יום ומידת תלותו בזולת בביצוען עקב כך הנו עניין שבהערכה, כך ששיטת הניקוד אותה מפעיל המוסד לקביעת הזכאות אינה מחייבת את בית-הדין, אלא משמשת כלי עזר בידו" (ראו -עב"ל (עבודה ארצי) -2/99 עטרה וינגורד נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד 551).

...

אם לא די בכל האמור לעיל, המעריך אישר כי לא ביקש מהתובעת לשבת או לעמוד ללא מקל, מה שמעלה סימני שאלה באשר ליציבותה של התובעת (ראו ע' 18 ש' 26 לפרוטוקול).

סיכום מעדותו של מעריך התלות ולאור כל האמור לעיל עולים, בין היתר, הדברים הבאים: המעריך לא היה מודע למצבה הרפואי של התובעת לאשורו וכן לא לליקוי הראיה ממנו היא סבלה.

לפיכך, אנו מורים לנתבע לבחון את תביעתה של התובעת מחדש על ידי ביצוע הערכת תלות חדשה.

מכל מקום שעה שהמחוקק ביקש מפורשות להותיר את הקביעה לטובת המבוטח ולא לחשוף אותו לאפשרות של הפחתה, נקבע סעיף ספציפי באשר לכך, כפי שניתן לראות בתקנה 3(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגימלת סיעוד), התשמ"ח-1988.

...

אין בידי לקבל את טענת המערערת כי חלה על הוועדה חובת הנמקה מיוחדת לאור שוני בממצאים בין ועדות בהליך קודם אשר קבעו נכות גבוהה יותר מוועדה זו. הוועדה יושבת כערכאת ערעור על החלטת דרג ראשון.

לאור האמור, כמפורט לעיל ,טענותיה הנוספות של המערערת נדחות.

סוף דבר הערעור מתקבל בחלקו בהתאם להסכמת המשיב כמפורט להלן ובהתאם לכך, עניינה של המערערת יוחזר לוועדה לעררים (נכות כללית) כדי שתדון בטענת המערערת העולה מהערר הכתוב לפיה לוקה היא בתסמונת דום נשימה בשינה וזאת בשים לב למכתבה של דר' לילך קמר מיום 20.7.16 בו התייחסה לדו"ח בדיקה פוליסמנוגרפית מיום 20.7.16.

ביום 28.3.2018 הגישה התובעת לנתבע תביעה לבדיקה מחדש של זכאי לגימלת סיעוד, עקב טענת החמרה.

בעיניין זה נציין, כי תיקון מס' 203 לחוק הביטוח הלאומי, אשר שינה את פרק הסיעוד שבחוק בצורה ניכרת, הוחל רק מיום 1.11.2018 (ראו ס"ח תשע"ח מס' 2713 מיום 22.3.2018, עמ' 524), "והוא יחול על גמלה המשתלמת מיום התחילה ואילך". עם זאת, משעה שבקשתה הראשונה של התובעת להחמרת מצב הוגשה עוד ביום 28.3.2018, כאמור לעיל, הרי ששינוי הוראות החוק לא יחול על התובעת, כל עוד יש בו כדי לפגוע בה ולמנוע את הכרתה כמי שזכאית לגימלת סיעוד בשיעור גבוה יותר, מזו המשתלמת לה. אשר לבדיקת מידת התלות בעזרת הזולת, הרי שהיא מוגדרת בסעיף 223 לחוק כ"בדיקה להערכת מידת התלות של המבוטח בעזרת הזולת בבצוע פעולות היום-יום או בשל הצורך בהשגחה".

...

עם זאת, במידה שהיינו צריכים לדון לגופו של עניין גם באותן הטענות, נעיר כי מצאנו טעם רב בטענותיה של התובעת ביחס לנושא הנפילות (ראו גם בסעיף 7 לסיכומי התובעת).

לסיכום לאור כל האמור והמפורט במהלך פסק הדין, דין התביעה להתקבל, ואנו קובעים בזאת כי התובעת נמצאה כמי שזקוקה "להשגחה מתמדת", וכי היא זכאית שהנתבע יבחן את זכאותה לגמלת סיעוד בהתחשב בכך.

בהינתן הכשלים המבניים בהליך הבדיקה של הנתבע לגבי תביעות סיעוד של חולים באלצהיימר ודמנציה, ולאור התעלמותו של הנתבע מהנחיות חוזרות ונשנות של פסיקת בתי הדין לעבודה שניתנה במהלך השנים, אנו מורים ללשכה המשפטית של מחוז חיפה להעביר העתק מפסק הדין למנכ"ל הנתבע, לשם מניעת הישנות מקרים דומים.

ביום 24/01/2021, הגישה התובעת לנתבע בקשה לבדיקה מחדש, כאמור בתקנה 1 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד)(בדיקה מחדש של מידת התלות בעזרת הזולת של זכאי לגימלת סיעוד), תשמ"ח-1988 .

...

בעדותה לפנינו גב' סייג מסרה כי הנתבע קיבל את דיווח התובעת וקרוביה ביחס לרמת תפקודה בכל נקודת זמן בה נמסר הדיווח, ועדותה של גב' סייג לפיה היות והתובעת בשנות השמונים לחייה, עם אבחנות, סביר שרמת תפקודה תשתנה, הינה עדות שמקובלת עלינו והדברים מקבלים משנה תוקף מהדיווח שנרשם מפי התובעת וקרוביה בשתי הערכות התלות, אשר נערכו במרחק כ- 8 חודשים אחת מהשנייה.

טענת התובעת לפיה שיטת הניקוד אינה ברורה ו/או מקפחת, היות והיא קושרת את רמת התפקוד בניידות עם רמת התפקוד לצורך שמירה על היגיינה וטיפול בהפרשות, אין לה על מה לסמוך ודינה להידחות.

לאור האמור לעיל, התביעה נדחית.