בדיקת מומחה תעסוקתי בתביעת ביטוח ובתביעות אחרות

השאלות שבמחלוקת האם בהתאם לפוליסה אשר נערכה בין הצדדים, ובשים לב למצבו הרפואי של התובע בעקבות התאונה אותה עבר, על הנתבעת לפצות את התובע בגין אובדן כושר עבודה? כפועל יוצא, ובהתאם לתנאי הפוליסה, יש לבחון, האם נשללה מהתובע לתקופה מסוימת, של למעלה מ- 3 חודשים, היכולת לעבוד באותו מיקצוע שעבד בו בעת כריתת חוזה הפוליסה, והאם נכותו לתקופה זו היתה למעלה מ- 75%? במידה והתשובה לכך הנה חיובית, יש לבחון האם נבצר מהתובע לעסוק בשל התאונה בעסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, ניסיונו והכשרתו? לשם הכרעה בכל אלו על בית המשפט יהיה להכריע בשאלות הבאות: באיזה עיסוק ביטחה הנתבעת את התובע? מה היה עסוקו של התובע עובר לתאונה, והרלוונטי לפוליסות הביטוח? מה מצבו הרפואי של התובע לאחר ובעקבות התאונה? האם נשלל מהתובע 75% לפחות מהכושר להמשיך במקצוע או בעסוק שבו עסק ערב התאונה או בעסוק סביר אחד המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו? דיון והכרעה לאחר שעיינתי בכתבי טענות הצדדים ובחוות הדעת השונות, לרבות בחוות הדעת מטעם מומחי בית המשפט, הגעתי להכרעה כי דין התביעה להיתקבל, וכי יש לראות את התובע, כעולה מתנאי הפוליסה, כמי שאיבד את כושר עבודתו באופן מוחלט בהתאם להוראות הפוליסה, ולהלן נימוקי: פוליסת הביטוח התובע צרף לתיק את פוליסת הביטוח.

בעת בדיקתו, עת נישאל ע"י המומחה התעסוקתי מטעם הנתבעת, חיים כהן, במה עסק, ענה הוא כלהלן, וכך כתב המומחה בחוות דעתו: "...לשאלתי כיצד למד מכונאות משיב כי התחיל כעובד כללי במוסך. בהתחלה כשוטף חלקים ואחר כך למד לעבוד כמכונאי". "לשאלתי אם עבד כבוחן רכב או כמכונאי משיב לי כי עבד רק כמכונאי. כאשר ציינתי בפניו כי הרופא התעסוקתי בקופת חולים מכבי ציין כי הוא בוחן רכב השיב: "איך אני יכול להיות בוחן רכב אם אני לא יודע לקרוא ולכתוב?". אחר כך הוסיף: "הייתי עושה הכול במוסך. הייתי עובד כללי, מכונאי, בוחן, ניקיון, הכול. ". סבורה אני כי אמירה זו אשר נאמרה ע"י התובע למומחה הנתבעת אשר בדק אותו, משקפת להבנתי, את מיגוון עבודותיו במוסך בפועל.

השפעת מצבו הרפואי של התובע להמשיך בעיסוקו לפני התאונה האמנם יכול התובע לשוב לאחר התאונה לעיסוקו כמכונאי רכב /מוסכניק בשים לב למצבו הרפואי? התובע צירף לתביעתו מיסמך של רופא מתמחה ברפואה תעסוקתית, דר' יוסי יעקובי, מיום ה- 18/3/13 אשר בו נכתב כלהלן: "...עבד כבוחן רכב, אופי העבודה פיסי. כרגע אין משרה פנויה לעובדים בתחומים אחרים...

...

אשר על כן, דין תביעת התובע לחייב את הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח מהיום ועד להגיעו לגיל 67, ו/או גיל 81 (ראה סעיף 16 ה' ו-16 ו' לכתב התביעה), דינה להידחות.

בכל הנוגע לשאר רכיבי התביעה המפורטים בסעיף 16 לכתב התביעה, הרי דינם להידחות שכן אין המדובר בתביעת נזיקין אלא בתביעה מכוח פוליסת ביטוח ופוליסת הביטוח של התובע אינה מקנה זכאות לרכיבים אלו, אף בהתקיים אירוע ביטוחי.

סוף דבר נוכח האמור לעיל, הנתבעת תשלם לתובע את מלוא התגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר העבודה בעקבות התאונה מושא התביעה, וזאת מיום 1/3/13 ועד למתן פסק הדין, כשהוא מחושב ומשוערך לפי הוראות הפוליסה ועד ליום מתן פסק הדין.

ביום 01.01.21 נבדקה התובעת ע"י מומחה ברפואה תעסוקתית אשר קבע בחוות דעתו כי התובעת זכאית ל75% נכות רפואית ומצויה באבדן כושר עבודה גם לעבודות הבית בשיעור של 100%.

"בחישוב תקופת ההתיישנות לא יבוא במנין הזמן שבו התובע לא היה מסוגל לדאוג לעניניו מחמת ליקוי נפשי או שיכלי, זמני או קבוע, ולא היה עליו אפוטרופוס; היה עליו אפוטרופוס, לא יבוא במנין הזמן שבו טרם נודעו לאפוטרופוס העובדות המהוות את עילת התובענה." התובעת טוענת כי אינה מסוגלת לדאוג לעניינה וכי נימנעה ממנה האפשרות להגיש את התביעה לקרן הפנסיה עקב מצבה הרפואי והנפשי הקשה ולכן יש להכיר בה כמצויה באבדן כושר עבודה מלא ולשלם לה את תגמולי הביטוח בגין אבדן כושר עבודה.

בנוסף, עליה לפעול באופן שוויוני כך שלא יקרה מצב בו מיטיבה עם עמית אחר.

...

לאחר שעיינו בכתב התביעה, בבקשה לסילוק על הסף, בתגובות שהוגשו וכן בכתב ההגנה הגענו לכלל מסקנה כי אין לסלק את התביעה כנגד הנתבעת על הסף.

אובדן כושר עבודה מוחלט החל מיום 1.6.2014 – פוליסה 14946181 (ת/10) התובע בוטח בפוליסות מושא התביעה, כבעל מיקצוע "צבע". ההגדרה של איבוד מוחלט של כושר עבודה בפוליסה שבנידון (ת/10) מופיעה בנספח "'שלווה מורחב בפרמיה משתנה' – כסוי תשלום פיצוי חודשי ולשחרור מתשלום דמי ביטוח במקרה של איבוד מוחלט של כושר העבודה בפרמיה משתנה". איבוד מוחלט של כושר עבודה מוגדר שם כך: "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בדף פרטי הביטוח, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו" (פס' 9; ההדגשה הוספה).

באותה החלטה נקבע: "עבודתו של המומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי בתיק זה לא היתה חפה מטעויות. אולם לאור כל המפורט והמנותח לעיל, אינני מוצא בטעויות עליהן הצביע התובע משום ערעור של יכולתו של בית המשפט להסתייע בחוות דעתו, כאשר השאלה העיקרית שעל הפרק היא האם התובע אבד באופן מוחלט (לפחות 75%) מכושר העבודה שלו, לרבות כושרו לעבוד בעבודה סבירה אחרת. גם לא מצאתי במומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי משום חוסר אובייקטיביות או חוסר תום לב. לענין זה אציין... כי למרות שהוא קבע בחוות דעתו כי הנכות בכתפו של התובע עומדת על 10%, ולמרות שבתשובות ההבהרה הוא לא היה מוכן להכיר בקביעת ענף נכות כללית בדבר 15% נכות בכתף, בעדותו הוא דוקא הסכים להכיר ב-15% נכות. זו לכאורה אינה התפתחות הצפויה ממומחה המוטה נגד תובע ואשר מבקש להרע עמו בחוסר תום לב" (פס' 40).

וראו את עדותו של המומחה מטעם בית המשפט בתחום התעסוקתי: "עו"ד ברוך: אוקי, עכשיו אני מפנה אותך ל-במ/5, לתשובה שלך לשאלות ההבהרה, ולמרות שבדקת את התובע בחוות דעתך כתוב שאת מימצאי הבדיקה של עמוד השידרה מותני אתה מצאת שהממצאים היו תקינים א[מ] אני מבין נכון.

...

לאור דחיית עיקר טענות התובע באותה החלטה; בהעדר טענות חדשות נגד מלאכתו של המומחה מטעם בית המשפט (ויצוין, למעלה מן הנדרש, כי ב"כ התובע אף טען בסיכומים כי מינוי המומחה מטעם בית המשפט היה בהסכמה – ע' 36 ש' 15); לאור חזית המחלוקת המצומצמת בכתבי הטענות, שלא כללה את כל ליקויי הבריאות שהעלה התובע לאחר מכן (נושא עליו עמדתי באותה החלטה); ולאור ההלכה לפיה מומחה מטעם בית המשפט משמש כידו הארוכה של בית המשפט וסטייה מחוות דעתו תיעשה אך במקרים חריגים ובמשורה (ראו רע"א 9828/17 אבני נ' שליט, פס' 7 (18.1.2018) ואסמכתאות שם) – הנני קובע, בהתאם לקביעת המומחה מטעם בית המשפט, כי התובע היה מסוגל לחזור ל"עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו" – לעבודה כקבלן צבע או שיפוצים באופן מלא, החל מיום 1.6.2014.

בנוסף תשלם הנתבעת לתובע בגין שיפוי חלקי של האגרה, סך של 2453 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כאמור מיום 28.10.2015 ועד לפרעון בפועל.

הנתבעת תשלם לתובע בגין חוות הדעת האורתופדית מטעמו, סך של 2000 ₪.

נוכח הפער בין הסכום שנתבע בתביעה (355,264 ₪) לבין הסכומים שהוכיח התובע כאמור לעיל – כאשר ב"כ הנתבעת הביא לדחיית חלק גדול הרבה יותר מהתביעה ממה שב"כ התובע הוכיח – הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע שכר טרחת עורך דין בסך של 6000 ₪ בלבד.

לפיכך, דחתה הנתבעת את התביעה: "לאור האמור לעיל ובהתאם להוראת סעיף 7(ג')(2) לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1981 הננו להודיעך על ביטול הפוליסה וכפועל יוצר מכך גם דחיית התביעה.", במסגרת שמיעת הראיות העידו מטעם התובע : ד"ר לאוניד מזור – מומחה תעסוקתי, פרופ' שאול עטר – מומחה בקרדיולוגיה, ד"ר אודי פרישמן – מומחה בתחום החיתום הרפואי והתובע.

" (שם) סעיף 6(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן: "חוק חוזה הביטוח") קובע את חובת הגילוי: "הציג המבטח למבוטח לפני כריתת החוזה, אם בטופס של הצעת ביטוח ואם בדרך אחרת שבכתב, שאלה בעיניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או לכרותו בתנאים שבו (להלן – ענין מהותי), על המבוטח להשיב עליה בכתב תשובה מלאה וכנה." (ראו: פרשת פיקאלי, שם בעמ' 12) כמו כן, קובע סעיף 6 לחוק חוזה ביטוח: (ב)שאלה גורפת הכורכת עניינים שונים, ללא איבחנה ביניהם, אינה מחייבת תשובה כאמור אלא אם הייתה סבירה בעת כריתת החוזה.

מומחה החיתום מטעם התובע – ד"ר אורי פרישמן ציין שהתובע סבל משומנים בדם וכן את הממצאים השונים של הבדיקות שעבר התובע, אולם להשקפתו "מדובר במבוטח אשר טרם מועד הצטרפותו לביטוח הציג תלונות חוזרות של כאבים בחזה. בדיקות שעבר המבוטח הדגימו פגיעה בהתכווצות הלב וירידה במקטע הפליטה של חדר שמאל. הועלה חשד לקרדיומיופטיה אולם לא ניתנה איבחנה ולא בוצע כל המשך בירור בעיניין טרם מועד הצטרפותו לביטוח.

...

מאחר שקבעתי שהתובע הסתיר מהנתבעת את מצב בריאותו בכוונת מרמה ובהתאם לסעיפים 7(ג)(1) לחוק חוזה הביטוח, אני קובע שהנתבעת פטורה מתגמולי ביטוח לתובע בגין פוליסת אובדן כושר עבודה.

התביעה נדחית.

בנסיבות תיק זה ולאור התנהלותו של התובע, אני מורה לתובע לשלם לנתבעת הוצאות משפט: שכ"ט בסך של 25,000 ₪ וכן החזר עלות שכר המומחים בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד ההוצאה ועד מועד פסק הדין, כל הסכומים ישולמו לנתבעת תוך 30 יום מהיום שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום בפועל.

לפני בקשת התובע לזמן לעדות את ד"ר איליה גורביץ (פסיכיאטר מומחה) וכן את ד"ר סופי מירל גלאון (רופאה תעסוקתית מומחית).

זאת במסגרת תביעה אשר עניינה להורות לנתבעת להעביר לידי התובע את מימצאי בדיקות הרופאים המומחים בעיניינו, להורות על ביטול פסילתו העצמית של ד"ר גורביץ שבדק את התובע מטעם הנתבעת, כמו גם שינוי הגדרת מקצועו של התובע בפוליסות הנתבעת בהתאם להצהרתו וכן השבת ההפרש בין ניכוי דמי הביטוח הלאומי שנוכו בטופס 106 לבין דיווח הנתבעת בטופס 100.

ולפיכך אנו נאלצים לזמן את מרשך לבדיקת מומחה רפואי אחר מטעמו בתחום הפסיכיאטרי.

...

דיון והכרעה לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי בכלל החומר שבתיק, הגעתי לכלל מסקנה כי יש לדחות בשלב זה את הבקשה לזימונם של ד"ר גורביץ וד"ר גלאון; אך יש לחייב את הנתבעת, כבר בשלב זה, לגלות לתובע את מסמך ההערכה הרפואית אשר העביר ד"ר גורביץ לעיונה, אפילו מסמך זה אינו עולה כדי חוות דעת רפואית לפי פקודת הראיות (נוסח משולב), תשל"א- 1971 (להלן- פקודת הראיות).

נוכח כללם של דברים, אני מורה לנתבעת לגלות לתובע, תוך 14 יום מהיום, את מסמך ההערכה הרפואית שהעביר ד"ר גורביץ לעיונה במהלך החודשים מאי- יוני 2022.

הנתבעת תשלם לתובע הוצאות משפט בסך של 2,000 ₪ אשר ישולמו תוך 30 יום מהיום ללא קשר לתוצאות ההליך.