אפילפסיה כנכות כללית המזכה בגמלת ביטוח לאומי

האם ראוי לעכב סכום מסוים מהפצוי המגיע לנפגע תאונת דרכים, אשר תביעתו לגימלת שר"מ מהמוסד לביטוח לאומי נדחתה בשל שיעור הנכות הזמנית שנקבע לו במל"ל, עד אשר תיקבע נכותו הצמיתה ע"י הוועדה הרפואית של המל"ל, והאם יש להורות לתובע ליזום תביעה נוספת מצידו לקבלת גמלת שר"מ לאחר קביעת נכותו הצמיתה.

מאידך, כעולה מפרוטוקול ועדת השר"מ נכותו המשוקללת עומדת על 59% (הנכויות נקבעו לתובע הן - 25% בגין ירידה קוגנטיבית, 20% בגין תגובה הסתגלותית, 10% בגין טינטון; 10% בגין ליקוי שמיעה, 10% בגין כאבי ראש, 10% בגין אפילפסיה, 5% בגין שבר בזיז רוחבי (ראו פר' המל"ל מיום 22.2.16 נספח א לסיכומי קרנית).

אומנם נקבע כי הנפגע אינו חייב לפנות בפועל למל"ל לצורך קבלת הגימלאות להן אפשר שהוא זכאי ואולם ככל שינהג כך ינוכו הגימלאות להן הוא זכאי, ככל שמדובר בתביעה נגד המעביד, או "יוקפא" סך מתאים כאשר התביעה מופנית כנגד צד ג' (רע"א 9475/02 המגן חברה לביטוח בע"מ נ. המל"ל (2004); ע"א 8673/02 פורמן נ' גיל,(2004); רע"א 9823/02 "המגן" חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, פס' 10 לפסק-הדין (2004); עא 61/89 - מדינת ישראל נ' שלום אייגר (קטין) ו-3 אח', (1990); תא (תל-אביב-יפו) 1027/99 - פ’ ש’ נ' אררט חברה לביטוח בעמ, (2001) ע"א 311/85 אפראימוב איסק נגד יעקב גבאי (1988): ת"א 605/85 (חי') סוהא נג'יב סלאמה נגד הנו אמיל (1987) וכן ראה בספרו של ריבלין, תאונת הדרכים, מהדורה רביעית, עמ' 995-996)) הקפאת סך מסויים מכלל הפצוי תעשה, כאמור, אך ורק כאשר סבור בית המשפט כי הנפגע עומד לכאורה בתנאים המזכים אותו בגימלה ואולם במקרים בהם סבור בית המשפט כי התובע אינו זכאי כלל לגימלה אין מקום לעכב כל כספים (תא (חיפה) 707/90 - יצחק בן אבו נ' כלל חב' לבטוח בעמ (1997).

כך גם אי פניה למל"ל בענף נכות כללית עשוי להחשב כאי מיצוי ההליך בתום לב: "סרובו של המשיב למצות את הפניה לביטוח לאומי בענף נכות כללית, עת המדובר בפניה במישור המינהלי, המחייבת מילוי טופס ועמידה בפני ועדה רפואית, אינו עולה בקנה אחד עם החובה למצות את ההליך בתום הלב, משחובה זו אינה מתוחמת רק לתביעות נפגע עבודה, במובחן מהגשת תביעה לנכות כללית" (ע"א (מחוזי ת"א) 7386-09-13 עמי מיטרני בע"מ ואח' נ' משולם, פס' 33 (2015).

...

ההכרעה במחלוקות הנזכרות היא נושא החלטתי זו. עוד הסכימו הצדדים כי ככל שיקבע בית המשפט, כטענת התובע, שאין להקפיא כל סכום בגין גמלאות שר"מ אפשריות יחול הסכם פשרה אשר צורף כנספח ב' להסכמות הצדדים ואילו באם ימצא ביהמ"ש כי יש להקפיא גמלאות שר"מ אפשריות יחול הסכם הפשרה שצורף כנספח א' להסכמות הצדדים.

"צילום" המצב הכרחי לסופיות הדיון , שאם לא כן, אין לדבר סוף וניתן להעלות השערות, הנחות וספקולציות שונות לגבי העתיד.

מומחה מטעמו הציב את שיעור נכותו על 100 אחוז, וכך נקבע גם על ידי המוסד לביטוח לאומי.

המערער אינו עובד, והוא מיתקיים מקיצבת חודשית של המוסד לביטוח לאומי.

בתוך כך, מקבלת המערערת 2 גמלת נכות כללית.

היא חולת אפילפסיה והמוסד לביטוח לאומי קבע לה דרגת אי כושר עבודה יציבה של 75 אחוז.

המערערים יציינו במפורש כי הם מורים למשיבה 3 לשלם את סכום ההוצאות, אם לא ישולם על ידם, מתוך סכומים שיפסקו לזכותם (אם יפסקו לזכותם) בבית המשפט קמא.

...

על כן, הבקשות מתקבלות.

בית דין איזורי לעבודה בבאר שבע ב"ל 29473-11-16 29 דצמבר 2016 לפני: כב' השופט צבי פרנקל המערער: יוסף גולן, (ת.ז.-055330377) המשיב: המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ: עו"ד ברוך דויטשר פסק דין

הועדה היתכנסה ביום 19.9.16 שמעה את המערער וכתבה בפרק התלונות: "טענות התובע – באתי דרך פס"ד בית הדין לעבודה ב"ש בחזרה לוועדה חוזית. ממשיך לטעון את דברי. מתקשה בהליכה להפחית את הכאב הולך על הרגליים בצד 20-30% פחות מאדם נורמאלי וזו הסיבה שאין לי יבלות ועור קשוח. לא הולך הרבה ולא עושה ספורט ולכן שמנתי, דום נשימה בשינה עם חנק למעלה מעשרים פעם בשינה משתמש בסיפאפ 4.12.12 ד"ר ברוק – אין לי פיתרון מעבר לפיזיותרפיה ומדרסים. ד"ר מרסר 2.3.14, 4.12.11 בית החולים בלינסון 25.8.11 זריקות. סובל מכאב כרוני 40% נכות. מתייסר תקופה ארוכה. לוועדה שיקול דעת רחב לסטיה קלה ברשימת הליקוים. מודעת ניו באלנס מסביר מדוע אין יבלות. 100% נכות עברתי אפילפסיה פוסט טראומה קשה, שברים בגוף מעמסה רבה למצבי. הליכה יחפה הכאב מחריף. " הועדה כתבה בפרק תאור ההליכה: "הליכה עם נעליים דריכה על החלק החצוני 2 כפות הרגליים בצפיה על הצד הפלנטרי של כפות הרגליים לא ניתן להדגים קלוס רפיון עור יבש המרוכז על החלק החצוני של 2 כפות הרגליים מה שהיה מעיד על הליכה תמידית של החלק החצוני של כפות הרגליים לאורך זמן. בהליכה בחדר הבדיקה הולך על החלק החצוני של כפות הרגליים תוך הרמת קדמת הרגל, אצבע 1,2 בעיקר. באופן דריכה זה אין וארוס מוגבר מקסימלי של העקב על הרגל דו צדדי. מדובר בהליכה רצונית כדי להימנע מכאב בדריכה לדבריו". בפרק הסיכום "ו.1 כללי

לאור המצוין לעיל אני מעריך את נכותו בגין מוגבלות בניידות כנכות צמיתה בשיעור 40% לפי סעיף מותאם ו' א' – 5 בקובץ רשימת הליקוים המזכים בגימלה לניידות.

...

הוועדה התכנסה מכוח פסק הדין בתיק ב"ל 27622-12-15 מיום 19.5.16 בו קבע השופט יוספי בסעיף 10 לפסק הדין: "לאור כל האמור לעיל, עניינו של המערער יוחזר לוועדה נשוא הערעור דנן כפי שביקש הוא בתגובתו מיום 13/4/16, על מנת שתתייחס לאמור בסעיף 3 לפסק הדין מיום 27/8/15.

" לאחר שבחנתי את טענות הצדדים הגעתי למסקנה שדין הערעור להידחות.

הוועדה הסבירה שהמצב אינו עומד בדרישת הסעיף התואם, הוועדה התייחסה לממצאים שמצא ד"ר טיטיון והסבירה מדוע אין מקום לבצע התאמה, מדובר בקביעה רפואית שאין מקום להתערב בה ולכן דין הערעור להידחות.

הערעור נדחה.

לפניי ערעור על החלטת וועדת ערר-ילד שהיתכנסה ביום 1.11.2016 וקבעה כי המערער, יליד 2014, אינו עונה לתנאים המזכים בתשלום גמלה על פי תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע–2010 (להלן - התקנות).

המסגרת המשפטית: בהתאם לסעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה–1995 (להלן - החוק) ולהלכה הפסוקה, מוסמך בית הדין הדן בעירעור על החלטה של הוועדה הרפואית לעררים לידון בשאלות משפטיות בלבד ועליו לבחון אם טעתה הועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או היתעלמה מהוראה המחייבת אותה (עב"ל (ארצי) 10014/98 יצחק הוד – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לד, 213).

עיון בהחלטת הועדה מעלה, כי היא נעדרת כל היתייחסות למסמך ד"ר שכטר, שעמד בפניה ולפיו המערער "נמצא באי שקט פסיכומוטורי ... מספר על חרדות שקשורות להתקפים אפילפטיים במיוחד שנימצא ללא אימא. לא מוכן להיות בבית לבד ... הילד נמצא במצוקה רגשית מתבטאה בחרדות שונות ... חרדות קשורות למחלתו הנוירולוגית. הילד זקוק לעזרה ותמיכה יום יומים. חשוב לשמור על סביבה מוכרת ...". אינני מקבל את טענת המשיב כי מדובר במסמך שאינו עולה כדי מיסמך רפואי מהותי ובפרט משמדובר בילד, שכן ד"ר שכטר האזינה לתלונותיו של המערער, ערכה לו בדיקה כללית ופרטה את ממצאיה ומסקנותיה.

...

טענות המשיב: המשיב טען, כי יש לדחות את הערעור על כל חלקיו, שכן מצבו של המערער אינו תואם את התנאים המזכים בגמלה על פי התקנות ואין בנימוקי הערעור כדי להצביע על פגם משפטי שנפל בהחלטת הוועדה.

אשר לסיכום הביקור מבית החולים, הרי שמסמך זה לא עמד בפני הוועדה ולכן לא הייתה יכולה להתייחס אליו.

עיון בהחלטת הוועדה מעלה, כי היא נעדרת כל התייחסות למסמך ד"ר שכטר, שעמד בפניה ולפיו המערער "נמצא באי שקט פסיכומוטורי ... מספר על חרדות שקשורות להתקפים אפילפטיים במיוחד שנמצא ללא אמא. לא מוכן להיות בבית לבד ... הילד נמצא במצוקה רגשית מתבטאה בחרדות שונות ... חרדות קשורות למחלתו הנוירולוגית. הילד זקוק לעזרה ותמיכה יום יומים. חשוב לשמור על סביבה מוכרת ...". אינני מקבל את טענת המשיב כי מדובר במסמך שאינו עולה כדי מסמך רפואי מהותי ובפרט משמדובר בילד, שכן ד"ר שכטר האזינה לתלונותיו של המערער, ערכה לו בדיקה כללית ופירטה את ממצאיה ומסקנותיה.

אשר על כן, הערעור מתקבל.

בשנת 2010, קודם לארוע המתואר, ועל רקע מצבו הנפשי והתמכרותו לסמים, הגיש התובע בקשה למוסד לביטוח לאומי להכרה בנכות כללית.

ביום 3.7.2012, לאחר ערר על החלטת הוועדה הרפואית, נקבעה לתובע נכות רפואית משוקללת בשיעור של 65% ודרגת אי כושר יציבה בשיעור 100%, המזכה אותו בגימלה חודשית בסך 2,627 ₪, החל מיום 1.5.2012.

ט) מכתב מאת הביטוח הלאומי מיום 19.4.2012, בגין החלטה על המשך זכאות לקיצבת נכות כללית.

התובע ציין כי "עקב סטרס ועצבים מאבד הכרה לפעמים ומתעלף". הדברים נרשמו על גבי מיסמך רפואי של ביקור התובע אצל רופאת מישפחה, ד"ר ****ה צ'יובורצ'יו, שם נכתב בין היתר: "לדבריו לפני מספר ימים לאחר ארוע של היתרגזות התכווצויות בשרירים, איבוד הכרה לשתי דקות ... ארוע שני בחצי שנה האחרונה ... נמצא במעקב פסיכיאטר. מטופל על ידי סבוטקס". ביום 20.5.2010 נערך איבחון רפואי במל"ל אודות התובע לצורך הכרה בנכות, וצוין כי התובע מסר כי הוא מתעלף מעצבים, עבר בירור נורולוגי ונשללה אצלו מחלת אפילפסיה.

...

הנה כי כן, הגעתי למסקנה כי הנתבעת או מי מטעמה לא התרשלו ולא הפרו את חובת הזהירות כלפי התובע, שכן לא יכלו לצפות את התעלפות התובע במקלחת בשל נסיבותיו הרפואיות, ולא הוכח כי הנתבעת התרשלה בתחזוקת המקלחת עצמה.

למעשה סבורני כי התובע הוא זה שהתרשל בכך שלא מסר לרשויות שירות בתי הסוהר מידע מעודכן אודות מצבו הרפואי.

אשר על כן, התביעה נדחית.