אלו שני סוגי פוליסת אובדן כושר עבודה

עוד הוסיף אברמוביץ כי ככל הנראה בשל שגגה שנפלה אצל הפניקס לא ניכנס הכסוי מסוג "מרפא פלטינה" לפוליסת הביטוח שהופקה עבור ברון, אלא כסוי אבדן כושר עבודה בלבד.

בפני ברון הוצגו אמנם דוחות שנשלחו לביתו במהלך השנים 2009 – 2011 המלמדים כי הפוליסה מסוג "מרפא פלטינה" מסולקת, אך בית משפט קמא האמין לדברי ברון כי לא ידע כי הפוליסה סולקה.

האחד, כי לא ידע בפועל אחת או יותר מהעובדות המהוות את עילת התובענה; השני, כי עובדות אלו נעלמו ממנו "מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן". בפסיקה נקבע כי היכולת לגלות את העובדות נבחנת על פי מבחן גילוי אובייקטיבי.

...

למעלה מהצורך אוסיף כי בכל מקרה, גם אם לא היינו מגיעים לכלל דעה שדין התביעה להידחות מחמת התיישנות, ברי כי ברון לא יכול היה להיות זכאי לתשלום שנפסק ואשר לא הביא בחשבון את הפרמיות אותן היה צריך לשלם במהלך כל השנים.

רבקה איזנברג - שופטת אשר על כן, אנו מקבלים את הערעורים ומורים על ביטול פסק דינו של בית משפט השלום ודחיית תביעתו של ברון (המשיב).

אנו מחייבים את ברון (המשיב) לשלם למערערים (אברמוביץ והפניקס) הוצאות הערעורים בסך 10,000 ₪ כל אחד.

הנתבעת מעוותת את הנחיית המפקח, כאשר העיוות מקורו בהשוואה מוטעית בין שני מושגים שונים "השכר המבוטח" שהוא השכר הנקוב בפוליסה לבין "השכר הממוצע". חוזר המפקח מיום 6.1.1983 "תנאים בפוליסות לביטוח חיים", עניינו באופן תשלום התגמולים בגין אובדן כושר עבודה.

אנו סבורים כי בשקילת ההוצאות יש ליתן משקל לעובדה כי תביעות מעין אלו, לאובדן כושר עבודה, הועברו לא בכדי לסמכותו העניינית של בית הדין לעבודה במסגרת רע"א 7513/15 מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ נ' פלוני (פורסם בנבו), שם נקבע בית היתר כך: "לג. סבורני, כי פרשנות המאפשרת הכללתן של כלל תביעותיהם של עובדים ומעסיקים נגד קופות הגמל, בלא תלות באופיה של המחלוקת או בסוג הקופה, בגדרי סמכותם של בתי הדין לעבודה, מתיישבת עם לשון סעיף 24(א)(3) לחוק בית הדין לעבודה כמו גם עם תכליתם של בתי הדין לעבודה כפי שהוצגה מעלה. הלוא הם העוסקים בתחום הבטחון הסוצאלי במובנו הרחב, ובהם יושבים שופטים מקצועיים ונציגי ציבור הצוברים מומחיות מיוחדת לעניין...

...

אנו סבורים כי בשקילת ההוצאות יש ליתן משקל לעובדה כי תביעות מעין אלו, לאובדן כושר עבודה, הועברו לא בכדי לסמכותו העניינית של בית הדין לעבודה במסגרת רע"א 7513/15 מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ נ' פלוני (פורסם בנבו), שם נקבע בית היתר כך: "לג. סבורני, כי פרשנות המאפשרת הכללתן של כלל תביעותיהם של עובדים ומעסיקים נגד קופות הגמל, בלא תלות באופיה של המחלוקת או בסוג הקופה, בגדרי סמכותם של בתי הדין לעבודה, מתיישבת עם לשון סעיף 24(א)(3) לחוק בית הדין לעבודה כמו גם עם תכליתם של בתי הדין לעבודה כפי שהוצגה מעלה. הלוא הם העוסקים בתחום הביטחון הסוציאלי במובנו הרחב, ובהם יושבים שופטים מקצועיים ונציגי ציבור הצוברים מומחיות מיוחדת לעניין...

אנו סבורים כי יש לקחת עובדות אלו בחשבון בעת שאנו שוקלים את גובה ההוצאות שעל התובע לשלם.

יחד עם זאת, בנסיבות התביעה דנן, לאור התנהלות התובע לאורך השנים (לרבות בקשתו לתיקון כתב התביעה בשלהי ההליך), אין אנו סבורים כי התובע כלל אינו נדרש לשלם הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד. לאור האמור אנו קובעים כי על התובעת לשלם לנתבעת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד, בסכום הכולל מע"מ, בסך של 20,000 ₪, אשר ישולמו בתוך 30 ימים מהיום שאם לא כן יישאו בהפרשי ריבית והצמדה ממועד מתן פסק הדין ועד למועד התשלום בפועל.

ואלו עיקר העובדות הנוגעות לעניינו של המבקש, מר שמואל גרסיה: המבקש היתקשר עם הראל בפוליסת ביטוח מנהלים שכללה גם כסוי בטוחי מפני אובדן כושר עבודה ונכות מתאונה; ועם כלל בפוליסת ביטוח מפני אובדן כושר עבודה.

המבקש מוסיף וטוען כי הסוגיה אותה הוא מעורר אינה ייחודית רק לו, אלא משותפת ל"כל עובד המוצא עצמו בתקופת אבטלה, כל אשה היוצאת לחופשת לידה ומפסיקה לעבוד במקצועה למשך חודשי החופשה וכן כל אדם שאינו מועסק ברגע נתון מכל סיבה שהיא (חופשה ללא תשלום, מחלה וכיו"ב)". בהתאם, הקבוצה אותה הוא מבקש לייצג, היא "כל מי ששילם ל[משיבות] בשבע השנים שקדמו להגשת בקשה זו ועד למועד אישורה כייצוגית פרמיות בגין כסויים בטוחיים (לרבות, אך לא רק, אובדן כושר עבודה וביטוח חיים ו/או ריסק) בגין תקופה בה המבוטח לא עבד בפועל, והמשיב[ות] גב[ו] מהם פרמיה הכוללת "תוספת מקצועית" או תוספת אחרת מכל סוג שהיא הנובעת מסיכון הכרוך בעבודת המבוטח".

הערה: הגדרת הקבוצה בבקשת האישור מתייחסת לכל סוגי הכיסויים הביטוחיים שהפרמיה בגינם כוללת "תוספת מקצועית", וזאת "לרבות, אך לא רק, אובדן כושר עבודה וביטוח חיים ו/או ריסק". המשיבות טענו, עם זאת, כי הבקשה כוללת תשתית ראייתית רק ביחס לכיסויים שעניינם אובדן כושר עבודה ונכות תאונתית, ועל כן אין מקום לידון בפוליסות אחרות במסגרת בקשת האישור.

...

(דחיית בקשה לאישור תובענה כייצוגית) עניינה של תובענה ייצוגית זו בשאלה האם חברות הביטוח המשיבות נהגו שלא כדין בכך שגבו תוספת סיכון מקצועי בגין עבודה מסוכנת גם כשהמבוטח לא היה מועסק, ונמצא בהסדר "ריסק זמני". מהטעמים שיפורטו להלן הגעתי למסקנה כי למרות תחושת אי הנוחות שמצב דברים זה יוצר, אין מקום לאשר את ניהול התובענה כייצוגית.

להלן יפורטו הנימוקים העומדים מאחורי מסקנה זו. רקע: הצדדים להליך, עניינה של הבקשה והסעד המבוקש לפניי בקשה לאישור תובענה כייצוגית (להלן: "בקשת האישור"), שהוגשה ביום 22.6.2015 נגד המשיבות: כלל חברה לביטוח בע"מ (המשיבה 1, להלן: "כלל"), והראל חברה לביטוח בע"מ (המשיבה 2, להלן: "הראל") (שתיהן ביחד להלן: "המשיבות").

בעניין זה סבור אני גם כי יש לזקוף לחובתו של המבקש את העובדה כי חרף העובדה שבקשת האישור עוסקת בעניינים ביטוחים-מקצועיים, לא מצא המבקש לנכון לתמוך אותה בחוות דעת מומחה מטעמו, וביסס את טענותיו על מה שלא ניתן להגדיר אלא כהנחות (פשטניות משהו), אשר אף אם הן אינטואיטיביות, אינן מדויקות.

אין זה מן הנמנע כי לו היה המבקש מקדים להגשת התובענה בירור מעמיק מול איש מקצוע (אקטואר), הרי שגם אם היה מחליט בסופו של דבר לדבוק בהגשת התובענה, היו טענותיו לובשות לבוש אחר (מדויק יותר), וגם הערכת הנזק הנטען (שיש לה מטבע הדברים משמעות כבדה מבחינת המשיבות), הייתה צנועה יותר (והשוו בהקשר זה לדברי בית המשפט העליון בעניין צפוי מתכות, פסקה 60).

סוף דבר מכל הטעמים שפורטו לעיל, הבקשה לאישור התובענה כייצוגית – נדחית.

כן נטען כי התובע עודכן על-ידי מר וקסלר בדבר עמדתה של מנורה, שלפיה הצעת הביטוח לא אושרה במלואה ושיעור תגמולי הביטוח במקרה של אובדן כושר עבודה הוקטן ל-1,680 ש"ח. עוד נטען כי התובע קיבל לידיו את הפוליסה על תנאיה והוראותיה, וקיבל לאורך השנים דוחות שבהם פורט גובה הכסוי.

מדברי בא-כוח מנורה במהלך אחד הדיונים הבנתי היא שעמדתה היא כי הגיל 70 מתייחס לביטוח חיים, ואילו הכסוי לאובדן כושר עבודה מסתיים בגיל הפרישה בעת עשיית הפוליסה, הוא גיל 65 (ראו שאלות בא-כוח מנורה בחקירתו הנגדית של התובע בעמ' 36 שורות 12-2 לפרוטוקול).

לעומת זאת, בתנאי הפוליסה נרשמה המיגבלה האמורה אשר נהוגה בביטוחים מסוג זה. מר וקסלר גרס בתצהירו שתנאי זה כלול בכל הפוליסות של אובדן כושר עבודה (סעיף 31 לתצהירו).

...

בנוסף, בסופו של דבר לא היה צורך להידרש לחוות-הדעת הרפואית מטעם התובע, והגשתה הובילה לנשיאה של הוצאות נוספות מצד מנורה שנאלצה להגיש חוות-דעת נגדית.

סוף דבר אשר על כן: (א) התביעה נגד מנורה מתקבלת, במובן זה שהתובע זכאי מידי חודש בחודשו בתקופה שבה הכירה מנורה בזכאותו לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה, לתשלום ההפרש בין שיעור תגמולי הביטוח שננקב בהצעת הביטוח (2,500 ש"ח), לאחר שיערוך, לבין שיעור תגמולי הביטוח ששולם בפועל, בניכוי אשם תורם בשיעור 25%.

(ו) התביעה נגד שחם נדחית ללא צו להוצאות.

חברות הביטוח, בתגובה לבקשת האישור, השיבו ביחס לטענות העותרים בהתאמה כדלקמן: א) תת שנתיות נגבות בגין ביטוחים שונים המשויכים לתחום ביטוח החיים, כגון: ביטוחים מסוג אובדן כושר עבודה, נכות תאונתית וסיעוד, אשר מבטחים מפני מקרים הקשורים לחייו או גופו של המבוטח.

לבסוף, המפקח על הביטוח ציין כי הראציונאל שבבסיס גביית תת שנתיות בביטוחי חיים, בגדרם הפרמיה מחושבת מתוך הנחה שהתשלום עבורה ישולם בתחילת השנה, זהה לזה העומד בבסיס גביית תת שנתיות בפוליסות מסוג: סיעוד, נכות תאונתית ואובדן כושר עבודה, בהן קיימות אותן העלויות הכרוכות בפריסת התשלומים.

להשקפתי, אף שהמעמד הפרשני לו זוכות עבודות הכנה אלו שונה מזה הניתן לפרשנות של רשות מינהלית לגבי כלליה שלה, הרי שקיימות נקודות השקה מסוימות בין השניים, בשינויים מתחייבים.

...

הגנת 'זוטי דברים' בתובענות יצוגיות גם בעניין זה, מקובלת עלי עמדת חברתי השופטת וילנר, כי הגנת 'זוטי דברים' עשויה להתקיים בתובענות יצוגיות.

העיקר לענייננו הוא בכך שאין לומר כי פגיעה בסכום נמוך מאוד בכל אחד מחברי הקבוצה היא – מטעם זה – בגדר "זוטי דברים". סוף דבר, אני מצטרף לדעתו של חברי המשנה לנשיאה (בדימ').

לכך אוסיף כי מקובלת עליי עמדת חברתי, השופטת ד' ברק-ארז שלפיה המשמעות המעשית של המחלוקת הינה מוגבלת וכי היא בעיקרה תפיסתית ומושגית.