אי-גילוי מידע רפואי לחברת ביטוח

דברים אלה מקבלים משנה תוקף לאור העובדה שכאמור, מדובר בביטוח קבוצתי, שבו המבוטח לא נידרש למלא הצהרת בריאות כלשהיא במועד הצטרפותו אליו והחיתום הרפואי על ידי חברת הביטוח נעשה, במסגרת המדיניות שקבעה חברת הביטוח לענין זה, רק לאחר הגשת תביעה.

גוף מוסדי, למעט חברה מנהלת של קרן פנסיה, לא ידחה תביעה בטענת אי גילוי: 1) אודות מצב רפואי מסוים, אשר לא הוצגה שאלה מפורשת בעיניינו, אך המבוטח נישאל אודות סוג מחלות מסוים או מצבים רפואיים מסוימים, שהמצב הרפואי לגביו נטען אי גילוי קשור אליהם, והוא השיב בחיוב לשאלה או סיפק מידע שנוגע למחלות או למצבים רפואיים שקשורים לאותם מחלות או מצבים רפואיים; 2) אודות מצב רפואי מסוים, אם מבוטח לא השיב לשאלה שנשאל ביחס לאותו מצב רפואי באופן מלא או חלקי, לרבות אי מילוי תשובה בשאלון; 3) אודות מצבו הקוגניטיבי של מבוטח, בעת יישוב תביעת סיעוד, אם במועד צרופו לביטוח היו בידי המבטח אינדיקאציות למצב קוגניטיבי לקוי שעל בסיסן היה על המבטח לבצע בחינה של מצבו הקוגניטיבי של המבוטח לפני צרופו לביטוח; 4) אם המידע הרפואי, בעת הצירוף לביטוח, לא נימסר על ידי המבוטח עצמו, למעט מידע שנימסר על ידי מומחה מטעם המבוטח, או על ידי הורה או אפוטרופוס של מבוטח שצורף לביטוח כשהיה קטין או פסול דין.

...

28.3 לפיכך אני מורה על מחיקת הפיסקה שראשיתה במילים "מוכחשות המחלות הנטענות, האבחנות שברפואה, מועד תחילתן...המוכחש כשלעצמו". 28.4 סעיף 10 לכתב ההגנה – אף שניתן היה לנסח את האמור בסעיף זה מעט אחרת, על מנת שיהיה ברור יותר, איני מוצאת להורות על מחיקת המשפט "למעט דחיית התובע מכיסוי ביטוחי", שכן תוצאת מכתב הדחיה של הנתבעת היא, כי מהטעמים שפורטו במכתב לא יהיה התובע זכאי לכיסוי ביטוחי בתקופת אי כושר העבודה הנטענת.

לפיכך אני מורה על מחיקת סעיף זה. 28.6 סעיף 28 ו' – מאחר ובמכתב הדחיה לא טענה הנתבעת כי מקורו של אי כושר העבודה של התובע במחלה קודמת שחלה בה ו/או כיננה בגופו קודם להצטרפותו לביטוח, אין היא יכולה לטעון בכתב ההגנה, לראשונה, כי הנזקים ו/או המגבלות להם טוען התובע הם פגם מולד ו/או ארעו עקב תאונות קודמות ו/או מחלות קודמות.

משכך, אני מורה על מחיקת סעיף 29 לכתב ההגנה.

יעקב לחמי- סוכנות לביטוח פסק דין רקע בפני תביעה כספית, בסך 6,970 ₪, שעניינה טענות התובעת לגבייה ביתר, לגבייה בנגוד להרשאה, להפסדים עקב אי גילוי מידע, ולבזבוז זמן – הכל בקשר לפוליסות ביטוח שהוציאו לה הנתבעת 1 (להלן – "איילון"), והנתבעת 2 (להלן – "הפניקס") בתיווכו של הנתבע 3 (להלן – "הסוכן").

טענות התובעת בקצרה, להלן טענות התובעת: היא היתה מטופלת ע"י הסוכן, ורכשה באמצעותו מספר פוליסות ביטוח מאת הפניקס, לרבות ביטוח אבדן כושר עבודה, ביטוח בריאות, ביטוח למקרה גילוי מחלה קשה, וביטוח תאונות אישיות.

משנפגע אמונה בסוכן ובהפניקס, עקב שיחה זו, פנתה התובעת לסוכנת ביטוח אחרת, וזו שיכנעה אותו לעבור לחברת ביטוח שלישית, הראל חברה לביטוח (להלן – "הראל"), למעט בקשר עם פוליסת אובדן כושר עבודה, שלגביה לא יכולה היתה הסוכנת החדשה להציע הצעה תחרותית.

...

ובאשר לחיובים העודפים – לבד מכך שכאמור בתחילת הדברים, סכומם של אלה לא פורט בכתב התביעה, וממילא חלקם נעשה ע"י איילון, שכבר אינה נתבעת בהליך זה, הרי ששוכנעתי כי אכן מדובר בחיובים עבור פוליסת אובדן כושר עבודה בלבד (לכתב ההגנה של הפניקס צורפה הפוליסה, לרבות לוח התשלומים, והסכומים תואמים), ובחיובים כפולים במשך חודשיים, לכיסוי חודשיים שלא שולמו.

דין התביעה להידחות, אפוא, מכל וכל (מבלי לגרוע מהערתי לעיל, בדבר האפשרות שהתובעת אולי זכאית להחזר פרמיות עבור 4 חודשי חיוב בשנת 2018, שלא נכללו בתביעה).

תוצאה אופרטיבית אני דוחה בזה את התביעה; ואני מחייב את התובעת לשלם לכל אחד משני הנתבעים 2-3 סך של 600 ₪ עבור הוצאותיהם, וסכום זהה גם לטובת קופת אוצר המדינה (סך ההוצאות שישולמו הוא 1,800 ₪, כמפורט).

עוד אציין כי גם במסגרת הבקשה לשינוי סדר הבאת הראיות טען התובע כי המחלוקת היחידה הנה טענת הנתבעת לאי גילוי מידע רפואי במועד ההצטרפות לביטוח (ר' סעיף 16 לבקשה) וזכותו החוזית לקבל את תגמולי הביטוח חרף טענה זו. בנסיבות אלו, ברור כי "חזית" המחלוקת שעוצבה בכתבי הטענות תוחמת את המחלוקת לתחום החוזי, כאשר הסוגיה שעומדת לדין הנה - האם נערך גילוי נאות על ידי המנוחה, אשת התובע, ומה המשמעות הנובעת מהגילוי או מאי הגילוי, לרבות שאלת התרמית.

טענה בדבר אחריות נזיקית של סוכן הביטוח או של חברת הביטוח הייתה חובה לטעון במפורש במסגרת כתב התביעה, לרבות פירוט העובדות אשר משמשות כתשתית לעילה הנזיקית הנטענת.

...

החלק השני אכן מהווה עדות שמיעה ואני מקבל את ההתנגדות לגביו.

לעניין הטענה בדבר הצהרה על דברים שברפואה, כאמור, אני סבור כי התובע רשאי להעיד על התרשמותו ממצבה של אשתו המנוחה, אולם לגבי ההצהרה בסעיף 19 כי "אין קשר בין הפטירה למצבה הנפשי" אני מקבל את ההתנגדות היות ומדובר בעניין מובהק שברפואה ושאינו במומחיות התובע או בידיעתו.

סיכום לאור האמור לעיל, אני קובע כדלקמן: איני מתיר לתובע להעלות טענה לאחריות נזיקית כלשהי של הנתבעת או מי מטעמה.

בהנחיית המפקח מיום 09.12.98 נקבע: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה." בהנחיה מיום 29.05.02 חזר המפקח על הדברים, אולם סייג אותם באמרו: "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה." ההנחיות מכוונות להגן על מבוטחים ולצמצם את אי השויון בינם לבין המבטחות והן עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית המשפט.

בעיניין זה מקובלת עליי טענת הנתבעת כי יידעה את התובע במכתב הדחייה כי היא שומרת על זכותה לטעון טענה בדבר אי גילוי מידע רפואי רלוואנטי על ידי התובע.

...

לטענת הנתבעת, כאשר תביעה נדחית על ידה בשל טענות סף של העדר כיסוי ביטוחי למקרה הביטוח הנטען, אין עליה חובה להמשיך בבירור מעמיק לגופו, ודי היה בפירוט העובדה הבולטת בגינה נדחתה התביעה במסגרת מכתב הדחיה.

בעניין זה מקובלת עליי טענת הנתבעת כי יידעה את התובע במכתב הדחייה כי היא שומרת על זכותה לטעון טענה בדבר אי גילוי מידע רפואי רלוונטי על ידי התובע.

לאור האמור, לא ניתן להיעתר לבקשת התובע למחיקת סעיפים מכתב ההגנה, למעט הסעיפים אשר הנתבעת הסכימה למחיקתם כאמור.

אשר על כן, הבקשה נדחית.

בית המשפט המחוזי בירושלים ת"א 20104-02-17 תיק חצוני: מספר תיק חצוני בפני כבוד השופטת שירלי רנר תובע פלוני באמצעות ב"כ עו"ד ענאן עבד נתבעת איילון חברה לביטוח בע"מ באמצעות ב"כ עו"ד אייל ניסים החלטה

באשר להוצאות הרפואיות נטען כי אלו עמדו על סך 155,795 ₪ נכון למועד הגשת הבקשה, לאחריה נוספו אסמכתות לתשלום נוסף של 10,667 ₪ ולאור ההוצאות ששולמו עד היום ההוצאה הממוצעת עומדת על סך 3,500 ₪ לחודש ולפיכך מאז התאונה ועד ליום 7/2018 הן עומדות על סך 215,462 ₪.

באשר לטענה בדבר אי גילוי מידע נטען כי הבקשה מולאה על ידי המבקש עוד עת שהה בארץ אך הוגשה זמן רב לאחר מכן ומכאן הפער במידע אך זה הושלם זמן קצר לאחר מכן.

...

דין הבקשה להידחות.

בצד האמור סבורה אני כי דין הבקשה להידחות לגופו.

הבקשה נדחית.