אישור תעודת מחלה לביטוח לאומי

הוועדה אינה מאשרת תעודות מחלה נוספות שהגישה היום" (ההדגשה הוספה – ק.כ).

התשתית המשפטית תקנה 36 (א) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 (להלן: התקנות) קובעת כך: "עברו ששה חודשים מאז נקבעה לאחרונה דרגת נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה, ורופא שאושר במיוחד לכך על ידי שירות רפואי כאומר בסעיף 45(א)(1) או (3) לחוק אישר בכתב בתוקף תפקידו כי הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה, רשאי הנפגע לבקש קביעת דרגת נכותו מחדש והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים המחוייבים". כידוע, בית הדין מוסמך לידון במסגרת ערעור על החלטות ועדות רפואיות לעררים רק בשאלות משפטיות.

[10: דב"ע (ארצי) נז/6 – 01 קסנטיני – המוסד לביטוח לאומי, (לא פורסם, 1998)] בהקשר זה יצוין כי הועדה הקודמת קבעה לאחר שעיינה במסמך הרפואי כי יש לייחס את תלונות המערערת בנוגע לברך שמאל לתאונה מכיוון שזו הברך שנפגעה ואילו המסמך הרפואי מתייחס בעיקר לברך ימין.

...

אני סבורה כי אם עניינה של המערעת יוחזר לוועדה היא תבצע את עבודתה כראוי.

] סוף דבר הערעור מתקבל בחלקו.

המשיב ישלם למערערת שכ"ט עו"ד בסכום של 2,500 ₪.

בית דין איזורי לעבודה בנצרת ב"ל 47108-04-14 לפני: השופט מירון שוורץ – אב"ד נציג ציבור (עובדים): מר ג'ואד אגבארייה נציג ציבור (מעסיקים): מר חנא עילוטי התובעת: אוסיפה עדוי ת.ז 59343814 ע"י ב"כ: עו"ד רוני אסלייח עפ"י מינוי מטעם הלישכה לסיוע משפטי הנתבע: המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ: עו"ד חן פולגר – לוי רקע וטענות הצדדים 1. התובעת, ילידת 1964, קיבלה החל מחודש 12/1998 ועד לחודש 12/2012, לסירוגין, גמלת הבטחת הכנסה, בהיותה מחוסרת עבודה ומתייצבת בלישכת התעסוקה כדורשת עבודה (ראו תעודת עובד ציבור מיום 1.5.2014 אשר צורפה לכתב הגנה). 2. ביום 15.1.2013 שברה התובעת את כף רגלה והנתבע שילם לה גמלת הבטחת הכנסה מיום 1.1.2013 עד 30.6.2013, בעילת מחלה. בהמשך, סרב הנתבע בתחילה להמשיך לאשר לתובעת גמלת הבטחת הכנסה בעילת מחלה. במכתבו מיום 20.12.2013 ציין הנתבע, בין השאר, כי זכאות התובעת אינה מאושרת החל מחודש 10/2013 וכן כי רופא הסניף לא אישר תעודות מחלה לתקופות 1-6.7.2013 וליום 22.10.2013, כיוון שהונפקו רטרואקטיבית. 3. התובעת הגישה תביעה זו כנגד החלטת הנתבע שלא לאשר לה גמלת הבטחת הכנסה לתקופה שמיום 1.7.2013 ועד 31.10.2013. לטענתה, הנתבע התבסס בהחלטתו על כך שאישורי המחלה בגין תקופה זו הוצאו באיחור, מבלי שעמד על מצבה הרפואי. אי לכך נתבקש מבית הדין במסגרת תביעה זו, למנות מומחה רפואי על מנת שיעריך האם היתה זכאית התובעת לקבל גמלת הבטחת הכנסה בעילת מחלה, בתקופה זו. 4. הנתבע בכתב הגנתו, טען, כי התובעת אינה זכאית לגימלת הבטחת הכנסה עבור החודשים 7,8,10,2013. בתעודת עובד ציבור מיום 1.5.2014 מאת מר נאדר עמראן, מרכז גמלאות בסניף נצרת של הנתבע, הוסבר, כי זכאות התובעת לגימלה בעילת מחלה עבור החודשים הנ"ל, לא הוכרה, כיוון שרופא הסניף לא אישר את תעודות מחלה אשר הונפקו לתובעת רטרואקטיבית וכן "בהסתמך על מסמכים הרפואיים שצורפו יחד עם התעודות". בכתב ההגנה, פירט הנתבע את תעודות המחלה הבאות: אישור מחלה עבור 1.7.2013-6.7.2013 (5 ימים), הוצא ביום 12.12.2013. אישור מחלה עבור 7.7.2013-12.9.2013 (68 ימים), הוצא ביום 12.9.2013. אישור מחלה ליום אחד- 22.10.2013, הוצא ביום 12.12.2013. באשר לחודש 9/2013, הוסבר בתעודת עובד הציבור מיום 6.6.2014, אשר צורפה אף היא לכתב ההגנה, כי גמלת הבטחת הכנסה לחודש זה אושרה לתובעת, בהיותה דורשת עבודה ומתייצבת בלישכת התעסוקה כמחוסרת עבודה. החלטת פקיד התביעות התבססה על חוות דעת רופא הסניף מיום 21.11.2013 שבה אישר תעודת מחלה מ- 1.9.2013 ועד 12.9.2013 ועל בסיס מפת התייצבות לתובעת מלשכת התעסוקה ולפיה התובעת חזרה להתייצב בלישכה ביום 16.9.2013. תקופה זו אושרה לתובעת "כימים מוצדקים להעדר התייצבותה בלישכת התעסוקה". בהתייחס לחודש 9/2013, צוין כי הזכאות אושרה לאחר שהנתבע בדק כי התובעת "הוציאה את אישור המחלה בזמן". עוד על פי התעודה, זכאות התובעת לגימלה בהיותה דורשת עבודה ומתייצבת בלישכת התעסוקה כמחוסרת עבודה, חודשה בחודש 11/2013. כן צוין בתעודה כי "ומה שהוחלט על ידי רופא הסניף בעיניין המשך מחלתה מ- 1/7/2013 ומה השתנה במצבה הבריאותי יש לפנות לרופא הסניף". 5. בישיבה מיום 2.12.2014, הגיעו הצדדים להסכמה, לה ניתן תוקף של החלטה, ולפיה: "התיק יוחזר לפקיד התביעות, אשר יזמין את תיקה הרפואי של התובעת מקופ"ח כללית, והתיק יועבר שוב לרופא המוסד, לידון באישורי המחלה לחודשים 7-8/13 ו-10/13. במידה ורופא המוסד יראה לנכון שאין הצדקה בתעודות האי כושר, מוסכם כי רופא המוסד יפנה בכתב לרופא המטפל ויברר איתו את שאלות השנויות במחלוקת, ולאחר מכן, תנתן החלטה בעיניינה של התובעת".

...

נשוב ונציין, גם בהקשר זה, כי לא מצאנו בתיעוד שלפנינו אסמכתא לכך כי המסקנה ולפיה "אין באישור הרפואי הוכחה להחמרה ו/או שינוי במצב הרפואי של התובעת" (סעיף 23 לסיכומים) כלל נבחנה על ידי רופא הנתבע.

לסיכום, אנו קובעים כי על אף שתעודות אי הכושר הוצאו לתובעת זמן ניכר בחלוף המועדים אליהם הן מתייחסות, הרי שעל בסיס מכלול נסיבות העניין, לא שוכנענו כי הנתונים עליהם התבסס הנתבע בהחלטתו מביאים למסקנה כי מדובר בתעודות לא "אמינות" ועל פניו בלתי תקינות "מנהלית רפואית". בוודאי לא באופן המצדיק "דחייה על הסף" של התביעה לגמלה.

אנו סבורים כי אין הצדקה למנות מומחה רפואי מטעם בית הדין על מנת שיכריע בעניין.

תביעתה של התובעת התקבלה חלקית ביום 4.11.2015 על ידי הנתבע, כאשר הנתבע אישר את תעודות המחלה שמיום 10.2.2015 ועד ליום 7.3.2015, אך לא אישר את תעודות המחלה מיום 8.3.2015 ועד ליום 19.7.2015.

דיון והכרעה – לעניין השיקולים המנחים את בית הדין בבואו לשקול האם להתיר הפניית שאלות הבהרה למומחה, אם לאו, כבר נקבע בפסיקה כי: "הצגת שאלה צריכה היתר של בית הדין, והיתר כזה יינתן כל אימת שהשאלה היא רלוואנטית ומכוונת להבהיר את חוות הדעת או להשלימה, ואין היא מהשאלות הבאות לבחון את מומחיותו של הרופא או מקורות מדעיים למסקנתו" (דב"ע לו 0-4 המוסד לביטוח לאומי – מחבובי, פד"ע ז' 368).

בנוסף, נפסק כי "... המומחה הרפואי, אינו חייב להוכיח באותות ובמופתים מהם הגורמים המוכחים למחלת המבוטח. די בכך שיחווה דעתו באופן ברור, על פי מיטב ידיעותיו, מומחיותו ושיפוטו הרפואי, על קיומו או העדרו של קשר סיבתי בין המחלה או הליקוי לבין תנאי העבודה" (ראו עב"ל 215/05 מגירה – המוסד לביטוח לאומי).

...

לאחר עיון בבקשת התובעת ובתגובה לה, סבורני כי יש לקבל את הבקשה רק בחלקה, וכמפורט להלן – באשר לשאלה 1, המומחה התייחס בבירור בחוות דעתו לביקור של התובעת אצל רופא המשפחה ביום 9.2.2015 ואף לתעודות המחלה שניתנו לה לאחריו, על ידי רופא המשפחה, וראו בהקשר זה גם תשובתו של המומחה לשאלה ב'.

לאחר קבלת התשובה לשאלת ההבהרה, היא תועבר לצדדים, והם יקבלו ארכה בת 15 יום להשלים סיכומיהם, שאם לא כן יחשבו כמסכימים למסקנה העולה מחוות הדעת ולמתן פסק דין בהתאם.

במקרה של ספק על פי האישור, הרי שעליו לפנות ולבקש הסבר והבהרה (דב"ע (ארצי) מה/0-40 בן שבת – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יז 46).

עם זאת, בפסיקה מאוחרת יותר נקבע שכאשר מוגשות תעודות אי כושר נוספות בגין ארוע בעבודה, יש לבחון האם קיים קשר סיבתי בין תקופת אי הכושר הנטענת והתאונה (דב"ע (ארצי) נו/212-0 המוסד לביטוח לאומי – סוויסה).

התעודה ניתנה ללא איבחנה, וביחס לכך העיד ד"ר מחאמיד, כי "קורה לפעמים שאנחנו מפספסים, חוזרים ומתקנים. לפחות פעם בשבוע יש תיקונים כאלה, מול הביטוח הלאומי עצמו לפעמים". ביום 11.7.2018 תוקנה תעודת המחלה וצוין כי המדובר בחבלה ברגל ימין; תעודה רפואית נוספת לנפגע בעבודה מיום 12.3.2017, לתקופה שבין יום 1.3.2017 ועד ליום 15.3.2017.

...

לשיטתו, גם אותן תעודות מחלה הוכרו על ידו כקשורות לתאונה (ואותה מסקנה רלוונטית גם ביחס לתעודת המחלה המתייחסת לתקופה שבין יום 15.1.2017 ליום 31.1.2017).

לאור זאת, ומשעה שהנתבע לא הזמין לעדות את ד"ר יונס עיסאם, כרופא המקצועי שטיפל בתובע, וכדי להוכיח את הטענה – שלא אוששה – כי לתובע ניתן חופש מחלה בעקבות הניתוח (ראו טענות הנתבע בסעיפים 6-5 לסיכומיו), עולה כי הנתבע לא הצליח להפריך את טענותיו של התובע ביחס לתעודות המחלה שניתנו לו. בהתאם לכך, מקובלת עלינו טענת התובע בסעיפים 5-4 לסיכומיו, עמ' 2, כי הנתבע טען בעלמא, כי הסיבה לאובדן כושר העבודה של התובע לתקופה שבין יום 30.12.2016 ועד ליום 15.3.2017, נעוץ בניתוח שעבר התובע להוצאת הליפומה מברך ימין.

לסיכום – לאור האמור דלעיל, דין התביעה להתקבל ברובה, ואנו קובעים בזאת כי על הנתבע לשלם את דמי הפגיעה בגין תאונת עבודה שהוכרה על ידו, בגין ימי המחלה בתקופה שבין 15.1.2017 ועד ליום 15.3.2017.

תיק רפואי שלם ומלא של התובע בין השנים 2015-2020, שהתנהל בקופת החולים "מכבי" ובכלל זה, של הרופאים השונים שטיפלו בתובע (רופא מישפחה, אורטופד, פסיכיאטר, קרדיולוג ואח') לרבות חוות דעת, צילומים, אישורי ותעודות מחלה, רשומות רפואיות וסיכומי ביקור.

הקלטות, ככל שישנן, של התובע, אישתו, באי כוחו שנערכו בעיניינו של התובע לרבות הקלטות של המוסד לביטוח לאומי, רופאים, ועדות, שיחות טלפון ו/או ישיבות והקלטות של עובדי הנתבעת ו/או מנהליה ו/או נציגי ארגון העובדים בנתבעת: הנתבעת ציינה בבקשה כי ככל שהמידע המבוקש שפורט לעיל אינו מצוי בשליטת התובע, היא מבקשת לקבל פירוט של המידע גם לגבי המועד והנסיבות שבהן יצא המידע משליטת התובע.

...

מסמכים שיועברו לעיון הנתבעת ישנם מסמכים שבית הדין מצא כי יש להעבירם ישירות לנתבעת, על מנת לייעל את הדיון ועל מנת לנסות להגיע לפתרון המחלוקות בין הצדדים.

סוף דבר הנתבעת תפעל להעברת המידע והצווים הרלוונטיים לצדדים שלישיים המחזיקים במידע, על מנת לקדם את ההליך בהתאם לסד הזמנים שפורט.

נוכח העובדה כי נדרשת שהות הן לקבלת המידע והמסמכים ואף לשם בחינת המידע שיתקבל על ידי בית הדין, לא ניתן יהיה לקיים את דיון ההוכחות במועד שנקבע, בתאריך 13.12.2021, ועל כן, אני מורה על ביטולו.