אישור תובענה כייצוגית נגד חברות ביטוח בגין תגמולי ביטוח סיעודי

(אישור בקשה לניהול תובענה כייצוגית נגד חלק מהמשיבות) לפניי בקשה לאישור תובענה כייצוגית שעניינה בטענה כי המשיבות, 5 חברות הביטוח הגדולות בישראל, שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת עקב אי נקוד הפעולה של ״שליטה על הסוגרים״, המנויה בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות, במקרים בהם סבלו המבוטחים מבעיה בהקשר זה. המחלוקת בין הצדדים נסובה סביב הפרשנות שיש להעניק לרכיב אי השליטה על הסוגרים הקבוע בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות: האם מדובר במבחן רפואי-סיעודי, הכולל גם מצב של "אי שליטה תפקודית" (Functional Incontinence), כטענת המבקשים, או שמא במבחן אורגאני, המתייחס לתיפקוד מערכת הסוגרים בלבד, כטענת המשיבות.

(סעיף 2(א)(5) לחוזר הביטוח הסיעודי) להשלמת התמונה, יצוין כי לאחר הגשת בקשת האישור הוציאה המפקחת את חוזר בירור תביעות, במסגרתו נוספה להגדרה של פעולת השליטה על הסוגרים תוספת שזו לשונה: מבוטח שבשל הענות נמוכה של השלפוחית שמתבטאת למשל בדחיפות או בתכיפות במתן שתן, ושבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של הפעולה "לשלוט על סוגרים", כהגדרתה בחוזר סיעוד.

...

מהטעמים שיפורטו להלן הגעתי למסקנה כי יש לאשר את ניהול התובענה כייצוגית נגד המשיבות 3-1 ו-5 (הראל חברה לביטוח בע"מ, דקלה – חברה לביטוח בע"מ, כלל חברה לביטוח בע"מ ו-מגדל חברה לביטוח בע"מ), וזאת בתנאים המנויים להלן בפסקה 83 של החלטה זו. כן הגעתי למסקנה כי יש לדחות את בקשת האישור נגד המשיבה 4 (הפניקס חברה לביטוח בע"מ), וזאת מהטעם שלא הונחה תשתית ראייתית מספקת בעניינה.

כן ראו החלטתי בת"צ (מרכז) 4552-12-13 רוזנבוך נכסים בע"מ נ' בנק לאומי לישראל בע"מ, פסקה 68 (3.11.2019)).

סיכומו של דבר, אני קובע כי הגדרת הקבוצה תוגבל רק למבוטחים אשר היו זכאים לתשלום תגמולי ביטוח בתוך 3 השנים שקדמו למועד הגשת בקשת האישור, ועד למועד בו אושרה בקשת האישור.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, הבקשה לאישור התובענה כייצוגית נגד המשיבת 3-1 ו-5 (הראל, דקלה, כלל ומגדל) מתקבלת, וזאת בכפוף לאלה: חברי הקבוצה: כל מי שהיה מבוטח בביטוח סיעודי, שנמכר על ידי אחת מהמשיבות 3-1, ו-5 (חברות הביטוח הראל, דקלה, כלל ומגדל), וסבל מאובדן יכולתו העצמאית לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן, כתוצאה משילוב של פגם בשליטה בסוגריו שאינו עולה לכדי אובדן שליטה אורגני עם מצב תפקודי ירוד, ועל אף האמור לא קיבל מהמשיבות (לפי העניין) ניקוד בגין הפעולה של "שליטה על הסוגרים" מסגרת בחינת תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, באופן שהביא לפגיעה בזכויותיו לתגמולי ביטוח בתקופה שבין 8.9.2012 לבין מועד אישור ניהול התובענה כייצוגית.

רקע הדברים בחודש נובמבר 2015 הוגשה לבית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו בקשה לאישור תובענה ייצוגית (להלן: בקשת האישור) כנגד המערערת 1 (להלן: חברת הביטוח) והמערערת 2 (להלן: קופת החולים).

במוקד בקשת האישור עומדת פוליסת ביטוח קבוצתית לביטוח סיעודי ("סיעודי מושלם פלוס") המופעלת על ידי חברת הביטוח ואשר ההצטרפות אליה מוצעת לחברים בקופת החולים (להלן: הפוליסה).

לאחר מכן, וכל עוד המבוטח עודנו במצב סיעודי, קמה זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח לתקופה של 12 חודשים נוספים-אחרונים וגם הפעם בתעריף נמוך יותר מזה ששולם לו עד למועד זה. יוער, כי שלוש תקופות נפרדות אלה מכוּנות כל אחת "תקופת זכאות". עוד חשוב להדגיש, להשלמת התמונה, כי בשנת 2016 ולאחר הגשת בקשת האישור עוגנו בדין הוראות שונות אשר ביטלו את האפשרות לקבוע תעריפי זכאות מדורגים מסוג המנגנון שנקבע בפוליסה.

...

מטעמים אלה, אני סבור כי רכיב הגמול ושכר הטרחה בהחלטה הראשונה כמוהו כ"החלטה אחרת" שהמערערות רשאיות היו להגיש לגביו בקשת רשות ערעור או להשיג עליו במסגרת הערעור על פסק-הדין הסופי בהליך, כפי שאכן קרה.

אוסיף עוד, כי גם טעמים של יעילות דיונית ומניעת ריבוי הליכים ערעוריים ביחס לאותו עניין תומכים במסקנה שלפיה ההחלטה השנייה נבלעה בפסק-הדין.

סוף דבר התוצאה היא כי הבקשה לסילוק על הסף נדחית.

המנוח ליאון קלר ז"ל הגיש את הבקשה לאישור תובענה ייצוגית נגד המשיבות 1 ו-2 (להלן: "המשיבות" או בהתאמה "דקלה" ו"כללית"); בנו, לאון קלר (להלן: "המבקש"), הוא התובע המייצג תחת אביו המנוח שנפטר לאחר שבקשת האישור הוגשה.

ראיתי לאשר את התובענה הייצוגית שעילתה בטענת התעריף, קרי, שהמבוטחים בפוליסת סיעוד מושלם פלוס קיבלו עבור חלקי חודש תגמולי ביטוח שגויים שחושבו על פי תעריף נמוך מכפי שמתחייב מהוראות הפוליסה.

הגדרת הקבוצה: כל מי שמבוטח או היה מבוטח של דקלה חברה לביטוח בע"מ בפוליסת ביטוח "סיעודי מושלם פלוס" בין אם מוגדר כמבוטח השוהה במוסד סיעודי ובין אם מוגדר כמבוטח השוהה בבית והיה זכאי לתגמולי ביטוח בתקופה שבין 1.7.2010 ועד 1.7.2016 (סעיף 18 להצעת המתכונת של המבקש) ותאריך תחילת תקופת הזכאות המאושרת אינו חל ביום ה-1 לחודש הקלנדארי (סעיף 17 לבקשת האישור).

...

מנגד, לאחר שעיינתי בטענות הצדדים ולאחר שהתקבלה חוות דעת המומחה ולאור תגובות הצדדים אשר לחוות הדעת, ראיתי לדחות את טענת משך התשלום קרי, את הטענה שלפיה המבוטחים קיבלו תגמולי ביטוח למשך תקופה הקצרה בחלקי חודש מתקופת הזכאות כמופיע בפוליסה (כמוסבר בסעיפים 11- 14 לבקשת האישור ובסעיף 4 לתשובת המשיבה).

בהתאם להוראת סעיף 25 לחוק תובענות ייצוגיות, אני מורה לצדדים להגיש לעיוני תוך 20 ימים נוסח הודעה משותפת על אישור התובענה הייצוגית; לאחר קבלת אישור בית המשפט למודעה יפרסמו הצדדים את המודעה בשני עיתונים יומיים נפוצים.

מאחר שהחלטה דנא כוללת הוראות אופרטיביות לרבות שיעורי הגמול ושכ"ט – אני מורה כי השכר והגמול ישולמו בעת הזאת.

(אישור בקשה להסתלקות מבקשה לאישור תובענה כייצוגית) לפניי בקשה מוסכמת להסתלקות מבקשה לאישור תובענה כייצוגית (להלן: "בקשת ההסתלקות", ו-"בקשת האישור", בהתאמה), אשר הוגשה ע"י המבקש, מר אבשלום מנחמי, נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "המשיבה" או "חברת הביטוח"), ביום 11.4.2013.

להלן: "ערכת המסמכים"), וב"טופס תביעה בביטוח סיעודי" (אשר צורף כנספח 3 לבקשת האישור), תתוסף הערה בנוסח הבא: "תשומת לבך – באפשרותך לתבוע תגמולי ביטוח בגין תקופה הקודמת למועד הגשת התביעה, בכפוף להוכחת זכאות בהתאם לתנאי הפוליסה ולהתיישנות. אנא צרף כל מיסמך רפואי תומך". ברשימת המידע והמסמכים הנדרשים מהתובע לשם בירור ויישוב התביעה (נספח ג' לערכת המסמכים) יתוסף הפרט הבא: "כל אישור רפואי המעיד על המועד שהחל ממנו חדל המבוטח לתפקד באופן עצמאי". הובהר, כי האמור לעיל לא יחול ביחס להסכמים מוכתבים בדרך של מיכרז, במקרים בהם הלקוח יכתיב את נוסח הטופס הרלוואנטי.

הודעה בדבר ההסתלקות תפורסם באתר האנטרנט של המשיבה, בעמוד הבית, תחת הכותרת: "אישור הסתלקות מתובענה ייצוגית בעיניין מועד תחילת תשלום תגמולי ביטוח סיעודי". לצד ההודעה יופיע קישור שיאפשר עיון והורדה של הסדר ההסתלקות ושל החלטה זו. ניתן היום, כ' סיוון תשע"ח, 03 יוני 2018, בהיעדר הצדדים.

...

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, הגעתי למסקנה כי בנסיבות ענייננו יש מקום להורות על פסיקת גמול ושכר טרחה על הצד הנמוך יחסית, המשקפים את התועלת שהושגה לקבוצה, בעקבות חידוד והבהרת הזכות העומדת לחברי הקבוצה לתבוע הכרה בזכאות באופן רטרואקטיבי (לשיקולי המדיניות בעניין פסיקת גמול ושכר טרחה בבקשת הסתלקות ראו ת"צ (מרכז) 1157-09-14 ברחד נ' מטריקס אי. טי. בע"מ (החלטה המאשרת הסדר הסתלקות ניתנה ב- 26.1.2016).

לפיכך אני קובע כי המשיבה תשלם גמול למבקש בסך 20,000 ש"ח, וכן החזר הוצאות בסכום של 32,475 ש"ח בגין ההוצאות שפורטו בסעיף 4 לטיעון מוטעם המבקש, וזאת תוך 30 ימים ממועד מתן החלטה זו. בנוסף תשלם המשיבה לבאי הכוח המייצגים שכר טרחה בסך 80,000 ש"ח בתוספת מע"מ כדין.

סוף דבר: הבקשה לאישור התובענה כייצוגית נמחקת, ותביעתו האישית של המבקש נדחית.

כך גם ההוראה הקבועה בסעיף 230 לחוק הביטוח הלאומי ולפיה המוסד לביטוח לאומי יבדוק את מתן שירותי הסיעוד בפועל – "בהקף וברמה שנקבעו למבוטח"; וכן כי "המוסד יערוך פקוח ובקרה על מתן שירותי סיעוד בפועל לזכאים בהקף שנקבע להם וברמה הולמת ועל קבלת שירותי סיעוד ע"י זכאים שמקבלים גמלה בכסף בלבד". לאור האמור, נטען, כי בבואה של חברת הביטוח לחשב את הנזק שניגרם בפועל למבוטח לצורך חישוב השיפוי המגיע לו מכוח הפוליסה, עליה להיתחשב בתקבול שמתקבל מביטוח לאומי באשר הוא משליך – במישרין על גובה ההוצאה (הנזק) של המבוטח, שמשופה בחלקו או כולו על ידי התשלום מהמוסד לביטוח לאומי.

זאת משמוצאת אני לקבל את עמדתו של כבוד ריבלין ברע"א 2128/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' עמוסי (05.07.2012), בסעיף 17 לפסק דינו כדלקמן: "כל אימת שקבוצת התובעים מבקשת סעד זהה שמבוסס על מספר עילות חלופיות, די בקביעה כי קיימת אפשרות סבירה להכרעה לטובת התובעים באחת העילות ואין הכרח לבחון את סכויי קבלת יתר העילות. קיומה של אפשרות סבירה להכרעה לטובת התובעים באחת העילות, מצדיקה את חשיפת הנתבע לסיכון שיצטרך לשאת בעלויות הסעד הנתבע, ועל כן מאפשרת את אישור התובענה כייצוגית. משנחשף הנתבע לסיכון זה, על כל המשמעויות הנילוות לכך, אין כל צורך להכריע באופן מקדמי מהן סכויי התביעה ביחס לכל עילה ועילה. מובן כי הנתבע מבקש לשמוט את הקרקע מתחת לטענות שונות של התובע ולדלל את עילות התביעה הקיימות נגדו, אך זו אינה תכליתו של שלב אישור התובענה כייצוגית. בעניינינו, הסעד היחיד שנתבקש בתובענה הוא השלמת תגמולי הביטוח לסכום שצריך היה להיות משולם מראש, על-פי פרשנות המשיבים לפוליסה, וזאת בגין עילות שונות. בית המשפט המחוזי מצא כי יש אפשרות סבירה לכך שהמבקשות הפרו את החוזה, ועל כן מצא הצדקה לניהול תובענה ייצוגית נגדם, שחושפת אותם לסיכון כי אכן יאלצו לשלם את הסעד המבוקש לחברי קבוצת התובעים. לפיכך, אין עילה להתערבות בהחלטתו ויש לקבוע כי התנאי בדבר אפשרות סבירה להכרעה בתובענה לטובת קבוצת התובעים – מיתקיים.

הגדרת הקבוצה המיוצגת: "כל מבוטחיה הסיעודיים של הפניקס (או יורשיהם לצורך העניין) אשר לא קיבלו את הפצוי המגיע להם עקב קזוז של תקבולי ביטוח לאומי שקבלו עקב מצבם הסיעודי". בהתאם להוראות סעיף 11(א) לחוק תובענות ייצוגיות, רשאי כל חבר קבוצה שברצונו לא להיכלל בקבוצה, להודיע על כך לבית המשפט תוך 45 ימים מיום פירסום החלטת האישור.

...

לסיכום, מצאתי כי המבקשים הוכיחו כי קיימת אפשרות סבירה לכך שתביעת הקבוצה תתקבל בעילה של הפרת חוק חוזה הביטוח, בכל הנוגע לקיזוז התגמולים המתקבלים מהמוסד לביטוח לאומי מהתשלומים המשולמים בהתאם לפוליסת הביטוח.

סוף דבר; לאור המפורט לעיל – הבקשה לאישור התובענה כייצוגית מתקבלת בחלקה – כך, שבכל הנוגע לטענה על קיזוז הכספים שמקבלים המבוטחים מביטוח לאומי מאושרת התובענה כייצוגית.

מנגד, בכל הנוגע לטענה ביחס לסירוב החזר הוצאות רפואיות – הבקשה לאישור נדחית.