איסור הפעלת בית לידה שאינו בתוך בית חולים

השופט גרוסקופף העיר בחוות דעתו כי משרד הבריאות רשאי לקדם מדיניות של עדוד לידות בבתי חולים בהתאם לעמדתו בכל דרך חוקית שימצא לנכון, אולם הוסיף כי הרושם המצטייר מהדיון בעתירות הוא שמשרד הבריאות נוקט כלפי מרכזי הלידה הטבעית בקוו של "הכבדה לשם הכבדה" – אוסר על הפעלתם לא מאחר שלידה בהם היא מסוכנת יותר מלידת בית, אלא מאחר שהדבר מקשה על יולדות לבחור באפשרות של לידה מחוץ לבית החולים.

מכאן הצורך בקירבה לבית חולים (אפשרות הגעה לבית חולים עם חדר לידה מאושר בתוך 30 דקות, כדרישת סעיף 2.2.3 לחוזר מינהל הרפואה מס' 17/2012) ובאפשרות להגיע אליו במקרה שבו מהלכה של הלידה לא יהיה תקין.

...

למסקנה בדבר הפרשנות הראויה למושג "בית חולים" ניתן להגיע גם בדרך נוספת.

אולם, ההשלכה הישירה של סיווג מרכזי הלידה הטבעית כ"בתי חולים" היא צמצום יכולתן של נשים רבות להשפיע על תהליך הלידה, שכן החלופות שעליהן עמדתי אינן נגישות לכל הנשים באשר הן. נוכח משמעותה של חוויית הלידה, על הפגיעוּת, ההתרגשות והמטען הרגשי העצום הנלווה לה, ונוכח ההבדל המהותי בין הליך של לידה טבעית להליך לידה טיפוסי תחת השגחה רפואית בבית חולים, אני סבורה כי הגבלת פעילותם של מרכזי הלידה הטבעית – וכפועל היוצא מכך הגבלת גישתן של נשים להליך לידה מסוג זה – עולה כדי פגיעה שאיננה זניחה או אגבית בלבד בזכותן לאוטונומיה (ראו גם דבריה הנכוחים של השופטת ברק-ארז בפסקה 72 לחוות דעתה).

הנה כי כן, ההגדרה העמומה של המונח "בית חולים" בפקודת בריאות העם, בצירוף העיקרון הנקוט עמנו שלפיו יש להעדיף פרשנות של חיקוק אשר אינה כרוכה בפגיעה בזכויות אדם – מובילים למסקנה שיש להעדיף את הפרשנות לפיה המונח "בית חולים" אינו כולל מרכזי לידה טבעית, ולפיכך ככל שמשרד הבריאות מבקש להסדיר את פעילותם של המרכזים הללו, עליו להסתמך על מקור נורמטיבי אחר מלבד סעיף 24(ב) לפקודה.

דיון והכרעה התשתית הנורמאטיבית סעיף 21 לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה – 1985 (להלן: "חוק יסודות התקציב") מגדיר מהו "גוף מתוקצב" - "תאגיד" – (1)   תאגיד שהוקם בחוק או מכוח סמכותו של שר שניתנה בחוק, והוא מוסד של המדינה או שנתקיים בו אחד מאלה: (א)   הממשלה משתתפת בתקציבו, במישרין או בעקיפין; (ב)   חבריו או חברי הנהלתו, כולם או מקצתם, מתמנים בידי הממשלה או בידי שר; למעט בנק ישראל, רשות מקומית וחברה ממשלתית; (2)   חברה מוגבלת בערבות או הקדש, אשר שר או ראש רשות מקומית ממנה להם דרקטור או נאמן, לפי הענין, ואשר שר האוצר קבע שהוראות פרק זה, כולן או מקצתן, יחולו עליהם; "תאגיד בריאות" – עמותה, אגודה שיתופית, חברה או כל גוף משפטי אחר הכשר לחיובים, לזכויות ולפעולות משפטיות, המוכר שירותי בריאות בתוך בית חולים ממשלתי או תוך שימוש במתקני בית חולים כאמור; "גוף מתוקצב" – תאגיד, רשות מקומית, מועצה דתית, בנק ישראל, חברה ממשלתית וחברה עירונית;.

בהתאם להלכה הפסוקה - סעיפים 29, 29א ו-29ב לחוק יסודות התקציב מהוים את "הליבה של מנגנון הפיקוח, והמפתח להפעלת סמכויות הממונה על השכר" (ע"ע 683/06 ישראל אבן ספיר - עריית ת"א – יפו, [פורסם בנבו], 27.9.08), שכן, בהתאם לסעיפים אלו - הסמכות לפקח על "תאגיד" הוקנתה לשר האוצר והיא נתונה ברובה לממונה על השכר.

" בפסק הדין ע"ע (ארצי) 1445/02 אמריק יהודה פרידמן - עריית מגדל העמק [פורסם בנבו] (19.12.04) דן בית הדין הארצי בסמכויותיו הנרחבות של הממונה מכוח סעיף 29 וקבע כך– "אכן, הסמכויות הקבועות בסעיפים 29א ו-29ב המאפשרות לממונה על השכר להתערב בהסדרים חוזיים, לבטל הסדרים חריגים או לקבוע הסדרים חליפיים תיחתם, הן סמכויות חריפות ומרחיקות לכת, אלא שסמכויות אלה נולדו על רקע מציאות מצערת של אנארכיה ברשויות השילטון המקומי, של איש הישר בעיניו יעשה ושל חריגות שלא ניתן להצדיקן המשפיעות על כלל עובדי השילטון המקומי ועל כלל המשק (ראה בעיניין זה דברי הנשיא אדלר בדב"ע נז/16 מרכז השילטון המקומי – הסתדרות העובדים הכללים פד"ע לב' 1, 9 – 11)". מן הכלל אל הפרט בעניינינו, תבעו התובעים במסגרת כתב התביעה תשלום פנסיה עבור התוספות: פריון ותפוקה.

אנו סבורים כי העלאת טענה לתשלום פנסיה עבור התוספות האמורות בשלב הגשת תצהירים מהוה הרחבת חזית אסורה בהליך זה. על כן, לא נדון בה. בעניינינו, עריית רמלה היא "גוף מתוקצב" כהגדרת מונח זה בסעיף 21 לחוק יסודות התקציב.

...

בסיכומו של דבר טוענים התובעים כי על בית הדין לחייב את הנתבעת בתשלום פנסיה על בסיס שכר יסוד הכולל בתוכו את התוספות – תוספת תפוקה ותוספת פריון וכן לחייבה בתשלום הוצאות משפט נכבדות ולדוגמה.

בנוסף על האמור, דין התביעה להידחות על הסף ו/או לחילופין להימחק על הסף מהטעם שמדובר בערעור על החלטת הממונה על הגמלאות שהמועד להגשתו חלף.

לאור פסיקתינו כי דין התביעה להידחות, אין אנו נדרשים לתת את דעתנו לסוגיה דחיית התביעה על הסף מטעמי התיישנות ולסוגיה מחיקת התביעה על הסף מהטעם שמדובר בערעור על החלטת הממונה על הגמלאות שהמועד להגשתו חלף.

סוף דבר: דין התביעה להידחות.

בנסיבות העניין וחרף דחיית התביעה – לא מצאנו לנכון לפסוק הוצאות לחובת התובעים.

הלכה פסוקה היא כי האיסור "להרחיב חזית" עיקרו בכך שבעל-דין אינו רשאי לחרוג מגדר המחלוקת, כפי שהוצבה בכתבי-הטענות, אלא אם כן נענה בית-המשפט לבקשתו לתקן את כתבי-טענותיו, או אם הצד שכנגד נתן לכך את הסכמתו, "במפורש או מכללא" (ראו: ע"א 6799/02‏ יולזרי נ' בנק המזרחי המאוחד בע"מ, פ''ד נח (2) 145).

התובעת טוענת כי יש להחיל את כלל העברת נטל השיכנוע לנתבעת, הן מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין והן בשל הנזק הראייתי שניגרם לה בכך שלא תואר בתעוד הרפואי של בית החולים כל דיון בדבר עברה הרפואי של התובעת בענין הניתוח הקיסרי שעברה בלידה הקודמת.

הליקויים הנטענים ברשומות הרפואיות נוגעים לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, ובעיקר המחלוקת בדבר האם קיבלה התובעת המלצה שלא ללדת בניתוח קיסרי, המלצה שלטענת התובעת ניתנה בלידה הקודמת אך לא הובא כל תעוד רפואי המצביע על כך וזאת למרות שחומר רפואי בדבר הניתוח הקיסרי הראשון שהתקיים אף הוא בבית החולים בילינסון קיים בתיק ולפיכך אין להעביר את נטל השיכנוע אל כתפי הנתבעת.

מומחה הנתבעת פרופ' שיף ענה לשאלת ב"כ התובעת (עמ' 33 ש' 19 בפרוט' הדיון מיום 12.07.21): "ש: כן אבל, אני אגיד לך מה חסר לי, חסר לי איזה שהיא היתדיינות, אזשהו דיון בין צוות רופאים בכיר, שיבוא ויגיד נכון שהצוות הקודם ב-2005 אמר שהיא צריכה, (הפסקה בהקלטה) ללכת לניתוח קיסרי ועובדה שהיא אמרה לנו את זה, אבל אנחנו חושבים שהיא לא צריכה ללכת לניתוח קיסרי כי 1-2-3. תאשר לי שאין לנו דיון כזה בתוך המסמכים הרפואיים, נכון?

תופעת ה"רפואה המתגוננת" רפואה מתגוננת (או "הגנתית") היא הפעילות אותה נוקט רופא המטפל בחולה, כשמטרתו העיקרית היא להמנע מן האפשרות של הסתבכות משפטית.

...

כאבה של התובעת, כאב אמיתי הוא, אך מכאן ועד להטיל אחריות על רופא או מוסד רפואי בגין טיפוליו, המרחק הינו רב. בידי נותר רק לאחל לתובעת הרבה בריאות ואריכות ימים אך סבורני כי עליי לדחות את תביעתה.

התביעה נדחית, אך בנסיבות העניין לא ראיתי לנכון לחייב את התובעת בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד של הנתבעת בגין ניהול ההליך.

סבורני שפסיקת הוצאות ריאליות בתיק שכזה יכול להביא ל "הרתעת יתר" של אוכלוסיות מוחלשות מלפנות לבתי המשפט ואין הדבר נכון מבחינת מדיניות שיפוטית ראויה.

רקע עובדתי בטרם שאפנה לתאור העובדות והנתונים הצריכים לעניין, אציין כרקע כללי, כי בדנג"ץ 5120/18 נשים קוראות ללדת – למען חופש בחירה בלידה נ' מדינת ישראל (21.7.2021) (להלן: עניין נשים קוראות ללדת) נפסק ברוב דיעות, כי "מרכזי לידה טבעית" אינם "בתי חולים", לפי הגדרתם בפקודת בריאות העם, 1940, ולפיכך אין למשרד הבריאות סמכות לאסור על פעילותם, מכוח ההוראה שלפיה בית חולים יופעל ברישיון בלבד (דעתי, דעת מיעוט, היתה שונה, אך מקובלנו, כי 'הרוב קובע').

אציין אך זאת, כי לאורך שנים פעל מרכז הלידה ללא רישיון (זאת על-פי גישת משרד הבריאות, שכאמור, נדחתה בעיניין נשים קוראות ללדת), ועל כן, ביום 20.6.2018, הוּצא למקום צו הפסקה מנהלי, על-ידי רופאת המחוז, בהתאם לסעיף 25א לפקודת בריאות העם; גם ערר שהוגש נגד הצוו האמור – נדחה על-ידי שר הבריאות.

החוזר האמור, מופנה אל אנשי המיקצוע בתחום – רופאים ומיילדות כאחד – והוא מאגד בתוכו הנחיות של משרד הבריאות, באשר לסטאנדארטים המקצועיים המקובלים לגבי לידת בית (ראו: עניין נשים קוראות ללדת, פסקה 10; בג"ץ 7882/18 ג'הארה דולה נ' שר הבריאות (28.5.2019)).

...

בית המשפט המחוזי הוסיף וקבע, כי מסקנה זו מתיישבת היטב גם עם האמור בעניין נשים קוראות ללדת, שם נקבע, במישור האופרטיבי, כי הוראות החוזר יחולו על מרכזי לידה טבעית, עד לקביעת הוראות או נהלים ספציפיים אחרים.

דיון והכרעה לאחר עיון בבקשה, על נספחיה, באתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להידחות, וזאת מבלי צורך בתגובה מאת המשיבים.

אשר על כן, דין הבקשה להידחות – והיא נדחית בזאת.

המומחה הבהיר כי נוהל הפעלת חדרי לידה מנחה את בתי החולים להיות ערוכים לבצוע ניתוח קיסרי תוך 30 דקות, וכאשר יש חשד לקרע ברחם המערכת מגויסת כולה לקצר את פרק הזמן מההחלטה ועד הניתוח, קיצור זמנים אשר מקטין גם את הסיבוכים האמהיים.

אשר לניטור העובר, טען כי ביצע ניטור מפעם לפעם וכי אין הוכחה שניטור רציף טוב יותר מניטור לסירוגין, ואין מחקר המלמד על תוצאות פחות טובות של לידה מחוץ לבית החולים לאחר שני ניתוחים קיסריים לעומת לידות בתוך בית החולים.

המומחה עמד על דעתו כי - "רופא שמשתף פעולה בהכנה מראש במקרה הספציפי של אחרי שני ניתוחים קיסריים, מבחינתי, מבחינתי אם יש סיבוך ליולדת או לתינוק במהלך כזאת לידה לא יכול להתכסות אחרי הכסוי הזה שהיא איימה עליי שהיא תלד בבית לבד בגלל זה אני הסכמתי...זה תרוץ שלא יכול להחזיק מים...זה לא הגיוני" (עמ' 526 ש' 9 – 16), והוסיף - "מה שאתה רוצה זה להכשיר את השרץ ע"י זה שאתה נותן נימוק לכאורה ראציונלי מה טובת האשה, טובת האשה אחרי שני ניתוחים קיסריים זה ללדת בבית חולים זה טובתה, שום דבר" (עמ' 526 ש' 24 – 27).

יוזכר כי בעלה של א' הבהיר בהקשר זה כי לו היה יודע שהנאשם פועל חרף צו האוסר עליו לעשות כן – היה שוקל שלא להגיע אליו, וכן עדויות א' ובעלה כי למעשה היו בדרכם לבית חולים טרם הגיעם אליו, וסברו כי הנאשם יוכל לסייע להם בבית החולים משלא ידעו כי כבר אינו עובד שם, וכשהם אינם מתכוונים מלכתחילה ללדת במיתחם פרטי.

...

תוכן עניינים פתח דבר 3 כתב האישום 4 מעמד חוזר מנהל רפואה 10 אישום ראשון 18 אישום שני 43 אישום שלישי 68 אישום רביעי 82 אישום חמישי 91 האם בפעולותיו נתן הנאשם טיפול רפואי? 96 האם התרשל הנאשם במעשיו? 103 הפרת הצווים 125 שיבוש מהלכי המשפט 139 טענות ההגנה כנגד התנהלות המשטרה, משרד הבריאות והמאשימה 141 סוגיית לידות הבית 175 סוף דבר 182 פתח דבר עניינו של כתב אישום זה ברופא נשים, מומחה במיילדות וגניקולוגיה, אשר פתח מתחם ללידות בית בשטח ביתו.

כאמור, מסקנה זו מתיישבת גם עם עמדת משרד הבריאות, לפיה מוטב כי נשים שהריונן בסיכון ילדו בבית חולים ולא במקום אחר.

סוף דבר התיק הנדון עוסק במקרה ייחודי, במסגרתו ביצע הנאשם, רופא ומיילד, עבירות אגב מתן טיפול רפואי שבבסיסו לידות שבוצעו במתחם פרטי, לידות המוגדרות כ"לידות בית", בהן ילדו נשים שהלידה בעניינן הוגדרה בסיכון.

נוכח מכלול הנסיבות והעובדות שהוכחו, אין מנוס אלא להרשיע את הנאשם בעבירות אשר הוכחו, כפי שפורט במסגרת הכרעת הדין.