איחור בתשלום מענק מביטוח לאומי: זכויות סוציאליות

זוהי תביעה להורות לנתבע לשלם לתובע דמי פגיעה ומלוא מענק נכות מעבודה לפי סעיף 107(א) רישא לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – חוק הביטוח הלאומי או החוק) זאת לנוכח החלטת הנתבע לשלול מהתובע דמי פגיעה ומענק נכות מעבודה בשווי 36 חודשי קצבה מחמת שהוי לפי סעיף 296(ב) וסעיף 107(א) סיפא לחוק.

לאור טיבו של הביטוח הסוצאלי כאמור, לא קמה זכות קניינית למבוטח לתשלום גימלה מעצם תשלום דמי הביטוח על ידו, מבלי שהוא יענה על דרישות הדין לקבלתה.

זכויות המבוטח במוסד לביטוח לאומי קבועות בחוק ובתור שכאלה קיימת חזקה כי המבוטח יודע את מכלול זכויותיו וחובותיו וכך נקבע בעב"ל 1112/01 נוגידאת ראתב נ' המוסד לביטוח לאומי [פורסם בנבו] (ניתן ביום 18.5.2003): "אכן, הוראות החוק ופירושו הנכון עלולים להביא למצבים בהם מבוטח לא יוכל לממש את זכותו בשל הגשת תביעה באיחור, אך זה גורלו של כל אדם שזכותו מותנית בעשיית מעשה תוך פרק זמן קצוב הקבוע בחוק... טעונו של המערער כי הוראות ונהלי המוסד אינם נהירים לו אינו טיעון, שהרי אי ידיעת החוק אינה מהוה טעם לפעולה באיחור." מכאן, שגם אם פקידה של המוסד לביטוח לאומי לא ידעה את התובע בדבר הזכויות של נפגע עבודה והמועדים להגשת תביעה לדמי פגיעה ולקביעת דרגת נכות, אין בכך כדי להאריך לתובע את תקופת התשלום למפרע.

...

כך גם, אין בידי לקבל את טענת התובע ולפיה העדר חשבון בנק מנע ממנו את הגשת התביעה.

על יסוד כל האמור, התביעה נדחית.

לטענת הנתבע, בהתאם לסעיף 296 לחוק הביטוח הלאומי, התובעת אינה זכאית לתשלום מענק לימודים עבור שנים 2014-2015, היות והתובעת לא הגישה בקשה למענק לפני מאי 17, כנדרש עפ"י תקנה 1 לתקנות הגשת תביעה ואופן תשלומה.

בעב"ל 57861-01-11, אסתר לוזון נ' המוסד לביטוח לאומי, (ניתן ביום 7.8.2012), נפסק באשר לחובת מבוטח להגיש תביעה לפי חוק כתנאי לקבלת קצבה, כי -   "...ברוח דברים אלה פסקנו אנו לגבי זכאותו החוקית של המבוטח לגימלה, כי "מערכת היחסים בין המוסד למבוטחיו נקבעה על פי חוק, ומשכך החוק בלבד הוא שמכתיב את מערכת הזכויות והחובות של הגורמים השונים במערך הבטחון הסוצאלי. לפיכך, לא תשמע  טענה לפיה יצר המוסד בהתנהגותו זכויות או מניעות. בית דין זה אימץ את ההלכות שנקבעו בבית המשפט העליון על-פיהן היתנהגותו של גוף צבורי כדוגמת המוסד לביטוח לאומי אינה יכולה ליצור עילה לזכות אשר אינה קיימת בחוק, על כן אין מקום לקבל טענת השתק כנגד המוסד. על המוסד מוטלת החובה לפעול על פי הוראות החוק ואף מקום בו המוסד הטעיה מבוטח אין הוא רשאי להעניק לו זכויות בלי שהן מעוגנות בחוק". (עב"ל 1352/10 שקולניקוב - מהמוסד).

בקשר לכך, ציינתי, בפרשת ראתב, בין היתר, כי -   "אכן, הוראות החוק ופירושו הנכון עלולים להביא למצבים בהם מבוטח לא יוכל לממש את זכותו בשל הגשת תביעה באיחור, אך זה גורלו של כל אדם שזכותו מותנית בעשיית מעשה תוך פרק זמן קצוב הקבוע בחוק... טעונו של המערער כי הוראות ונהלי המוסד אינם נהירים לו אינו טיעון, שהרי אי ידיעת החוק אינה מהוה טעם לפעולה באיחור." (עבל 1112/01 נוגידאת ראתב - המוסד לביטוח לאומי, לא פורסם, ניתן ביום 18.5.200).

...

לעומת זאת, אני סבור, כי המקרה דנן נכלל בין המקרים בהם יש "אחריות מוחלטת" של המבוטח, מה שמעניק לתובעת זכות לתשלום רטרואקטיבי רק על פי כללי השיהוי שבסע' 296.

לאור כל האמור, החלטת הנתבע לשלם לתובעת את מענק הלימודים עבור שני ילדיה רטרואקטיבית ל-18 חודשים, היתה סבירה, ונעשתה כדין.

סוף דבר- התביעה נדחית, ללא צו להוצאות.

דיון והכרעה הוראת סעיף 40 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה- 1995, קובעת לעניין הזכאות למענק אישפוז, מענק לידה וקיצבת לידה , כדלקמן: "(א) מבוטחת למענק אישפוז, למענק לידה ולקצבת לידה היא אחת מאלה:

אין חולק כי התובע לא הבהיר ולו ברמז קל , מדוע היתעלם הוא מהודעות הנתבע אשר אין חולק כי נשלחו אליו, ולא הפריך את החזקה על פיה דבר דואר שנשלח לכתובת נכונה מתקבל בדואר לאחר מספר ימים ספורים במען (עב"ל (ארצי) 41882-03-14 הרצל צרור – המוסד לביטוח לאומי, [פורסם בנבו] (ניתן ביום 18/5/15).

בשאלה זו אנו סבורים כי אין לקבל את טענת הנתבע, אשר לא הבהיר בצורה סדורה את פשר התשלום באיחור כה רב. נבהיר כי למועד הזכאות למענק לידה קיימת חשיבות בנסיבות מקרה זה, שכן לגישת הנתבע תשלום קצבת הילדים שולם באופן רטרואקטיבי, בתחילת השנה בה שולם מענק הלידה.

מתקשים אנו לקבל הסבר זה אשר מועלה על ידי הנתבע כנאמן ציבור על פי תכליתו וטיבו בפרט, משלא ברור מדוע בלחיצת כפתור במחשבי הנתבע, לא ניתן לעשות הצלבה מסוג זה. מכל מקום אין בבעיה טכנולוגית ככל שהייתה קיימת במועד הנטען, כדי להוביל לשלילת קצבת הילדים אשר אין חולק כי התובעים זכאים לה. היה על הנתבע, כגוף צבורי האמון על הבטחון הסוצאלי בישראל, המבוסס על רעיון של סולדריות ועזרה הדדית במטרה לספק עזרה למבוטחיו ובענייננו, תשלום קצבת ילדים אשר נועדה לסייע לתא המשפחתי בהוצאות גידול הילדים, לבחון את טענות התובעים באופן יסודי ומעמיק.

...

המסקנה היא כי לא הוצגה כל ראייה לסתירת החזקה על כן, נקודת המוצא בהליך זה היא כי מכתבי הנתבע נמסרו לתובע.

עם זאת, אנו סבורים כי בנסיבות מקרה זה בו הטעות יסודה בהתנהלות הנתבע, אשר היה מודע לפרטי חשבון הבנק של התובע עוד במועד הגשת התביעה לתשלום מענק לידה בחודש מרץ 2012 ואף בחודש מאי 2012, אין כל מקום להעלות טיעון זה אותו יש לבחון לגופו בהתאם למקרה הנדון.

סוף דבר לאור כל המקובץ, דין התביעה להתקבל.

הנתבע ישלם לתובעים קצבת ילדים החל משנת 2012 ועד למועד בו החל לשלם את הקצבה בשנת 2014.

ביום 20.3.18 הגישה התובעת באיחור תביעה לקיצבת ילדים ולכן על פי סעיף 296(א) תביעתה אושרה בגין 12 חודשים לפני הגשת התביעה, קרי מחודש 3/17 ועד לחודש 8/16, עד גיל הזכאות של הבן.

על פי סעיף 296 (א) לחוק הביטוח הלאומי: "כל תביעה לגימלת כסף, תוגש למוסד תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה." על פי סעיף 296(ב)(1) לחוק: "הוגשה התביעה אחרי המועד האמור בסעיף קטן (א), וקבע המוסד כי התובע זכאי לגימלה בעד תקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם לו הגימלה שהוא זכאי לה, ובילבד שלא תשולם גמלה בעד תקופה העולה על 12 חודשים שקדמו בתכוף לפני החודש שבו הוגשה התביעה כאמור; היתה התביעה שהוגשה כאמור, למענק או לגימלה אחרת שאינה משתלמת בעד תקופה מסוימת, ישולמו המענק או הגימלה האמורים, בתנאי שבחודש שבו הוגשה התביעה למוסד, טרם חלפו 18 חודשים מהחודש שבו נוצרו התנאים המזכים בגימלה;" סעיף 296 מבוסס על העקרונות כי הקצבה נועדה לשמש את צרכיו השוטפים של הזכאי.

"המוסד לביטוח לאומי הוא מעמודי התווך עליהם נשענת המדיניות החברתית בישראל ופועל מתוקף חוק הביטוח הלאומי שהיתקבל בכנסת ב-1953. המוסד לביטוח הלאומי נועד להבטיח לאוכלוסיות חלשות ולמשפחות שנקלעו למצוקה בסיס כלכלי לקיומן. לבד מגימלאות בכסף נותן המוסד שירותי שקום והכשרה מקצועית לנכים, לאלמנות ולנפגעי איבה, שירותי סיעוד ושרותי ייעוץ לקשישים. המוסד מופקד גם על ביצוע חוקים והסכמים בתחום הביטוח הסוצאלי, ביניהם חוק הבטחת הכנסה שנועד להגן על כל מישפחה בישראל מפני אובדן הכנסה ולהבטיח קיום בסיסי לאוכלוסיות נזקקות." במילים אחרות המוסד לביטוח לאומי הוא למעשה ביטוח סוצאלי הפועל להבטחת קיום בסיסי לאוכלוסיות השונות.

...

עם זאת אני מסכים עם חברי, נציג הציבור, כי דין התביעה להתקבל.

משכך, ובשל הנימוקים אותם פרט חברי ואשר מקובלים עלי, אני סבור כי דין התביעה להתקבל.

סוף דבר התביעה מתקבלת על דעת רוב חברי המותב כנגד דעתה החולקת של אב"ד. הנתבע ישלם לתובעת שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪ והוצאות משפט בסך 500 ₪.

לדבריו, לא ניתן היה ליצור קשר עם התובע ובעניין זה צורף דו"ח סוצאלי על עובד שקום משנת 2001 המעיד על המצב בו היה שרוי התובע.

סעיף 238 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) מגדיר מיהו אלמן: "אלמן" – מי שהיה שבן זוגה של המבוטחת בשעת פטירתה, כל עוד יש עמו יד או הכנסתו אינה עולה על הסכום המתקבל לפי פרט 1 של לוח ט', להוציא – (1) מי שהיה בן זוגה פחות משנה, ואם הוא בן 55 שנים ומעלה – פחות מחצי שנה; (2) מי שבחמש השנים האחרונות שלפני פטירת המבוטחת היה נפרד ממנה שלוש שנים לפחות ובכללן 12 חודשים שלפני פטירת המבוטחת; בן זוג של מבוטחת שבשעת פטירתה היה עמו ילד שמלאו לו שמונה עשרה שנים אך לא נתקיימו בו התנאים האמורים בפיסקאות (2) ו-(3) של הגדרת "ילד", ייחשב כאלמן מהיום שבו נתקיים בילד תנאי מהתנאים האמורים; בסעיף 255 (א) ו- 255 (ד) לחוק נקבע: 255 (א): "אלמנה שלא מלאו לה עדיין 40 שנים ואינה זכאית לקיצבה ... ישלם לה המוסד מענק בסכום השווה לקיצבת שאירים לפי שיעור הקצבה כאמור בסעיף 252(א)(1) כפול שלושים ושש". 255 (ד): "דין אלמן לעניין זה כדין אלמנה". בסעיף 296 לחוק נקבע: "כל תביעה לגימלת כסף תוגש למוסד תוך שנים עשר חודשים מהיום שבו נוצרה עילת התביעה". תקנות 1 ו- 2 לתקנות הביטוח הלאומי (הגשת תביעה לגימלה ואופן תשלומה), התשנ"ח-1998 קובעות חובת הגשת תביעה כתנאי לקבלת גימלה או מענק, וחובת המצאת פרטים ומסמכים נדרשים להוכחת הזכות.

התביעה למוסד לביטוח לאומי הוגשה באיחור ניכר, שנים רבות לאחר שקמה הזכאות.

...

לאור כל האמור, התביעה נדחית.