איחור בקבלת פרוטוקול ועדה רפואית בביטוח הבריאות

לטענת ב"כ המערערת, רק ביום 13.2.18 היתקבל אצלו פרוטוקול הועדה הרפואית מדרג ראשון מיום 28.9.17 שדנה בתאונה השנייה.

לטענת המערערת, יש לדחות את טענת ההתיישנות מהטעמים הבאים: המשיב פעל בנגוד לדין ולכללי מנהל תקין; על פי התקנות אין לקיים דיון בערר המשיב בהעדר התייצבות המבוטח אלא יש לזמנו פעם נוספת ; פרוטוקול הועדה היתקבל אצל המערערת לראשונה לאחר הגשת תגובת המשיב בהליך זה; המערערת ידעה על החלטת הועדה מיום 22.11.17 אך סברה כי מדובר בהחלטה שיסודה בטעות, שכן הוגש ערר מטעמה בהתייחס לתאונה הראשונה, והמערערת לא קיבלה את ערר המשיב בנוגע לתאונה השנייה; פרוטוקול הועדה מדרג ראשון שדנה בתאונה הנדונה היתקבל באיחור; נציגת המשיב הבטיחה טלפונית, כי החלטת הועדה שהתקיימה בהעדר המערערת תתוקן; רק ביום 29.10.18 היתקבל מכתב המשיב נושא תאריך 28.3.18 בו נרשם כי החלטת הועדה נותרה בעינה; יש לראות ביום 29.10.18 כמועד קובע לעניין היתיישנות ומשכך לא קיימת היתיישנות; לחלופין קיימות במקרה זה נסיבות המצדיקות להאריך את מועד הגשת העירעור בהתאם להילכת דולאני.

...

משכך, הגם שנקודת המוצא היא, כי מכתב הערר התקבל אצל המערערת בתוך מספר ימים ממועד שליחתו (עב"ל 41882/03/14 הרצל צרור – המוסד לביטוח לאומי (18.5.15)), לאור התכתובת שעיקריה פורטו, שוכנעתי, כי עלה בידי המערערת לסתור חזקה זו, ואזכיר כי הנטל בעניין הוא קל באופן יחסי.

לסיכום, שוכנעתי, כי המערערת לא קיבלה הודעה על ערר המשיב במועד, ערר מכוחו התכנסה הוועדה עליה מבוקש להשיג בערעור זה. בשל כך סברה המערערת כי הוועדה דנה בטעות בתאונה השנייה.

בהתחשב במכלול הנסיבות הללו, נדחית טענת ההתיישנות והמועד להגשת הערעור מוארך עד למועד הגשתו בפועל.

לפני ערעור על החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 6.5.19 אשר קיבלה את הערר בעיניין תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז -1956 וקבעה כי יש להפעילה באופן מלא.

המערער, טען בישיבת ההערכה המוקדמת שהתקיימה בהליך זה כי קיבל את הפרוטוקול באיחור והגיש את הערר במסגרת המועדים הקבועים לכך על כן לא חלה היתיישנות.

כמו כן שב על עמדתו לגופו של הליך והוסיף כי לא קיימת כל אינדיקאציה כי הערר בתחום הנפשי הוגש קודם להתכנסות הועדה וכן בפרוטוקול הועדה אין זכר לטענות כנגד הנכות הרפואית בתחום הנפשי וכל הטענות נוגעות לתקנה 15.

...

אשר לטענת המערער על פיה לא נבדק על ידי הוועדה - איני מקבלת את טענת המערער כי הוועדה פעלה שלא כדין שעה שלא בדקה אותו שכן הוא היה בוועדה יחד עם בא כוחו וראה את ההתנהלות ואת בדיקת המסמכים חלף בדיקה פיזית שלו, ולא העלה באשר לכך כל טענה בפני הוועדה.

הנה כי כן, משעה שלא שוכנעתי כי עמד בפני הוועדה ערר בתחום הנפשי, התוצאה היא כי אין טעות משפטית בהחלטת הוועדה.

סוף דבר, על יסוד המפורט לעיל הערר נדחה הן מחמת התיישנות והן לגופו.

ביום 14.03.19 היתכנסה הועדה הרפואית לעררים לסיכום דיון ללא נוכחות המערערת לאחר קבלת חוות דעת היועצים וסיכמה את החלטתה כדלקמן: "הועדה עיינה בחוות דעת נורולוג מ 13/4/18 ומקבלת את המלצתו וקובעת 10% נכות לפי סעיף 32(א)(1)(ב) בגין מצב לאחר חבלת ראש בעוצמה קלה מיום 05/2/17.

למעט היתייחסות לקונית כי פרוטוקול הועדה המסכמת הומצא באיחור ורק לאחר פניות רבות, המערערת אינה מעלה כל טעם מיוחד המצדיק את האיחור שבהגשת העירעור, אינה מפרטת ומתעדת את מועד בקשותיה ואינה מפרטת את מועד קבלת המכתב מיום 03.04.19 שכן זה צורף לערעור.

המועד להגשת העירעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים בהליכים כנגד החלטות של ועדות לעררים למיניהן, על פי חוק הביטוח הלאומי וחוקים אחרים, הפנייה לבית דין איזורי לעבודה נעשית בדרך של הגשת "ערעור". בהתאם לכך נקבעו המועדים להגשת ערעורים לבית הדין האיזורי בתקנות הביטוח הלאומי (מועד להגשת ערעור על החלטות מסויימות), התשל"ז-1977 ("התקנות").

בחוות דעתו היועץ ערך למערערת בדיקה קלינית תוך שהוא מיפרט מימצאי בדיקתו בסעיף 5 בחוות הדעת, ולאחר מכן הוא מציין כי כי עיין "במסמכים הרפואיים שהמציאה בזמן הועדה, וכן בחוות דעת יועץ לועדה רפואית מתאריך 09.05.17". בסיכום החלטתו קבע היועץ כי לדעתו "...אכן קיימת פיברומיאלגיה, איך אין קשר בין ההחמרה בפיברומיאלגיה לבין התאונה הנדונה". החלטת היועץ אשר שוללת קשר סיבתי בין מחלת המערערת "פיברומיאלגיה" לבין התאונה הנדונה, אינה מנומקת ולא ניתן ממקרא הפרוטוקול להיתחקות אחר הלך מחשבתו.

...

הוועדה כלל לא התייחסה למסמכים שהוגשו לתמיכה בטענות המערערת ולא התייחסה לסיכום ביקור מאת ד"ר ישר תמר, מומחית כאב.

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים ועיינתי במסמכים, מצאתי כי דין הערעור להתקבל, וזאת מן הנימוקים שיפורטו להלן- פנימי- ביום 17.01.19 נבדקה המערערת על ידי ד"ר שי משה, יועץ פנימאי.

למעט העובדה כי הוועדה מציינת כי עיינה באבחון ד"ר גאגין, הוועדה לא מתייחסת לפרמטרים הקבועים בלשון סעיף 32א(1)(ב) ולא מנמקת כיצד הגיעה למסקנה כי מצבה הרפואי של המערערת נכנס לגדר סעיף הליקוי אשר יישמה.

סוף דבר הערעור מתקבל .

הרקע: למערער נכות רפואית לפי הליקויים הבאים: הפרעת היסתגלות 20%, סוכרת 10%, מחלת לב 25%, משקל יתר 10%, יל"ד 10% ובקע סרעפתי 10% (ראו: פרוטוקול וועדה רפואית לעררים (ביטוח נכות) מיום 5.7.20).

לעניין הליקוי הקרדיולוגי טען המשיב כי המדובר בתביעה חוזרת כאשר לא חל שינוי בליקוי זה. לפיכך, טוען המשיב שמאחר שהוועדה הפעילה שיקול דעת רפואי מקצועי ונימקה את החלטה, דין העירעור להדחות.

כמפורט ברקע להליך, פסק הדין המחזיר נתן תוקף להסכמות הצדדים כפי שקבלו ביטוי בפרוטוקול הדיון מיום 4.2.21 וכן, נקבע בו, כי החלטת הועדה תהיה מפורטת ומנומקת.

...

אלה הם נימוקיה כפי שהובאו על ידה – "הועדה עיינה בפס"ד ביה"ד האזורי בת"א מיום 4.2.21, הוועדה עיינה בפרוטוקול הוועדה הרפואית שקבעה את נכותו ב 5.7.20, עפ"י פרוטוקול זה הנ"ל סובל מהליקויים הבאים: הפרעת הסתגלות 20%. רופא המוסד שדן במצבו ב 5.7.20 קבע שמסוגל לעבודה מלאה ללא לחץ נפשי, בפועל המבוטח עובד כנהג מונית כ- 4 שעות ביום. עבודה הכרוכה במתן שירות לקהל, נסיעה בכבישים תוך השתלבות בתנועה ועומסי תנועה על כל הכרוך בכך ולדעת חברי הוועדה הלחץ הכרוך בעיסוקו מאפשר לו לעבוד גם במתן שירות בנסיבות פחות עמוסות מבחינה נפשית. בנוסף, סובל מסכרת 10%, מטופל כמקובל ומדובר בדרגה קלה, מחלת לב איסכמית 25%. הנ"ל ביצע מיפוי לב במאמץ ב 7.5.2020 . הגיע למאמץ בין 6.1 METS. הודגמה איסכמיה קלה בתהודה של RCA עובדה מוכרת גם מהעבר על רקע אוטם בדופן תחתון בעבר, התכווצות כללית של חדר שמאל היתה תקינה במנוחה עם ירידה קלה לאחר דיפיריצמול. אומנם סוכם שקיימת החמרה בהשוואה למיפוי קודם מ 1.2013 אולם אז הבדיקה היתה סמוכה למועד האוטם בשריר הלב ואילו במיפוי לב נוסף שהנ"ל ביצע ב 1.2020 הממצאים היו דומים. כלומר לא נצפתה החמרה. ביחס לבקע הסרעפתי, יל"ד ומשקל יתר נקבעו 10% נכות בגין כל ליקוי אולם מדובר בליקויים מנופים מבחינת שקלול הנכות הרפואית. הוועדה עיינה בדוחות עובדי השיקום מ 1.20 ומ 7.20. מסקנת 2 עובדי השיקום היתה זהה. כלומר שהנ"ל לא איבד כדי 50% מכושרו להשתכר. הועדה מורכבת מ- 3 מומחים העובדים בתחום התעסוקתי בהיבט השיקומי, רפואי והשילוב במעגל העבודה. איננו עוסקים בהערכת מוטיבציה לעבוד משום שמדובר במרכיב סובייקטיבי שקיימות לו סיבות רבות. אנו עוסקים בהערכת כושר עבודה וביכולת מימוש הפוטנציאל התעסוקתי במעגל העבודה. אנו סבורים שהנ"ל כשיר להמשיך לעבוד בעיסוקו הן כנהג מונית והן בעיסוקים נוספים כגון: תצפיתן בחדר בקרה, סדרן בתחנת מוניות וכדומה. כל זאת במשרה מלאה. הוועדה דוחה את הערר". על החלטה זו הגיש המערער ערעור, הוא הערעור מושא פסק דין זה. ביום 14.12.21 התקיים דיון בערעור בפני כב' הרשמת רעות שמר-בגס.

לעניין סוגי העיסוקים שהוצעו ע"י הוועדה, מקובלת עליי טענת המשיב כי אלה טענות המכוונות כנגד שיקול הדעת המקצועי של הוועדה ולכן, לבית הדין ממילא לא מוקנית סמכות להתערב בהן.

גם בהתייחסות הוועדה לליקוי הלבבי של המערער לא נפל כל פגם, שיצדיק השבת עניינו לוועדה בעניין זה. סוף דבר: עניינו של המערער יוחזר לוועדה באותו הרכב ובעניין אחד בלבד והוא – הוועדה מתבקשת לעיין בחוות דעת פקידות השיקום מחודש ינואר 2020 שם הומלץ לראות במערער כמי שאיבד כושרו להשתכר בשיעור 60% ובחוות דעת פקידת השיקום מחודש יולי 2020 שם הומלץ לראות במערער כמי לא איבד כדי 50% מכושר השתכרותו.

שאר טענותיו של המערער, נדחות.

כך, כדוגמה, ברע"א 863/93 התעשייה האוירית לישראל בע"מ נ' קמחי (1993) נפסק : " בא כוח העותרות היה ער לכך שעל-פי החומר הרפואי שהונח לפני בית המשפט חלק מהחומר הרפואי הנוגע למשיב לא היה לפני הועדה הרפואית, וכי ניתן להסיק מחומר רפואי זה החמרה במצבו של המשיב מאז נבדק על-ידי הועדה. אך טענתו היא, כנזכר לעיל, שהדרך העומדת למשיב היא לפנות אל המוסד בטענה של החמרה במצבו, שאז ייבדק נוספות על-ידי הועדה הרפואית, וזו תיקבע את נכותו מחדש על-פי החומר הרפואי שיהיה לפניה ועל-פי בדיקותיה היא. על-פי הטענה, על בית המשפט לסרב להתיר הבאת ראיות לסתור כשעומדת לנפגע האפשרות לפנות אל המוסד בטענה כאמור. אין לקבל טענה זו. הדין אינו כופה על המשיב לפנות לצורך קביעת דרגת נכותו אל המוסד, וזכאי הוא לכך שדרגת נכותו תקבע על-פי הוראות חוק הפיצויים ותקנותיו. עמדנו על כך לאחרונה ב רע"א 1619/93 "אליהו" חברה לביטוח בע"מ נ' טטרו, וכן ראו בספרו הנ"ל של אנגלרד, בעמ' .

בנידון, קביעת הנכות ע"י הועדה הרפואית של המל"ל אינה כוללת קביעת נכות בתחום הפסיכיאטרי, ואין בה היתייחסות לנכות בתחום זה. כל שנקבע בפרוטוקול הועדה הרפואית הוא נכות בתחום הנורולוגי, בגין כאב ראש ופגימות בעצבי המוח.

כך נקבע בע"ר 48716-07-12 (שלום -ת"א) סמיון וולרי נ' כלל חברה לביטוח (2012) בפיסקה 13 לפסק הדין - " במקום בו קיימת ראשית ראיה לבעיה רפואית בתחום זה או אחר בעקבות התאונה, אין להעניק משקל להעדרו של רצף טפולי לאורך זמן. לא פעם אין טעם בפניות חוזרות ונישנות לרופאים שכן אין בנמצא טפול רפואי שיכול לסייע לנפגע, ופעמים אחרות נימנע הנפגע מקבלת טפול רפואי רציף מסיבות שונות. אין בכך כדי לשלול קיומה של פגיעה או של נכות. לכן, משתועדה איבחנה רפואית ברישומים הרפואיים או משנמצאה ראשית ראיה ממשית אחרת לקיומה של בעיה רפואית בעקבות התאונה, יש למנות מומחה אף בהיעדר רצף טפולי לאורך זמן" ועוד חשוב לענייננו - בכל הקשור למינוי מומחה פסיכיאטרי נפסק כי יש לנהוג ברגישות רבה בדיון בטענה של איחור בקבלת טיפולים נוכח נטיית הבריות להמנע מפניה למומחים בתחום זה מחשש לסטיגמה שתדבק בהם בשל כך, וכך נפסק בעיניין רע"א 3007/12 פלונית נ' הראל חברה לביטוח (2012)- " ככלל, יש לגלות רגישות רבה כשמדובר בטיפולים נפשיים בנוגע לטענה של איחור בפניה לקבלתם, כיוון שלא אחת נמנעים הסובלים מבעיות בתחום זה לפנות לקבלת טפול אצל גורם טפולי בתחום הנפשי מחשש לסטיגמות, מאי הכרת הנושא, דיעות קדומות וכו'" בנידון, מעיון במסמכים הרפואיים שצורפו לבקשה למינוי מומחה בבית משפט קמא, עולה כי המשיב אכן הופנה לטפול וייעוץ אצל פסיכיאטר, זאת כפי שעולה מהרישום בהפנייה ע"י רופא המשפחה מיום 10.7.21, בה צויין כי המשיב "ניכנס לחוסר שקט פנימי זמן ממושך וכעת זקוק לחוות דעת וטפול בהתאם " .

...

בוודאי שכך הם פני הדברים עת מוצא בית המשפט למנות מומחה ולא לדחות את בקשת המינוי (ראו, כדוגמה - רע"א 7790/20 פלוני נ' המוסד לביטוח לאומי (14.12.20)), וכך נפסק לעניין זה ברע"א 7135/11 המאגר הישראלי לביטוח רכב בע"מ נ' מלכי מירב (12.1.12): " כידוע, ההחלטה שלא להיעתר לבקשת הנפגע ושלא למנות מומחה רפואי בתחום מסוים, עשויה לסגור בפניו את המסלול הדיוני האחד הפתוח בפניו להוכחת טענותיו, ובכך לשלול ממנו את האפשרות להוכיח את נכותו בתחום זה ( רע"א 1338/90 שיק נ' מטלון, פ"ד (2) 216 (1990)). לאור האמור,  החלטה כזו – שלא למנות מומחה רפואי – עומדת לביקורת קפדנית של בית המשפט של ערעור. לעומת זאת, ערכאת הערעור לא תמהר להתערב בהחלטה להיעתר לבקשת תובע ולמנות מומחה רפואי (א. ריבלין, תאונת הדרכים – תחולת החוק, סדרי דין וחישוב הפיצויים (מהדורה רביעית, 2012) 651)." (הדגשה שלי – צ.ו).

די באמור על מנת לדחות את הבקשה, ואולם דין הבקשה להידחות אף לגופה כפי שיפורט להלן.

לעניין זה יצוין כי הפסיקה אכן הדגישה את חובת ההנמקה, ואולם אין ההנמקה חייבת להיות ארוכה ומפורטת, ולא אחת די בכך שבית המשפט יציין כי מסקנתו עולה מתוך התיעוד שצורך לבקשה ועיון בטענות הצדדים כך נפסק, כדוגמה, בעניין רע"א 290/15 ברנד פו יו נ' רמי לוי שיווק השקמה בע"מ (2015): "...יש ומתחייבת החלטה המנמקת את עצמה ארוכות, יש שנדרשת הנמקה קצרה, ויש שדי בקבלתה של בקשה או דחייתה, ללא כל הנמקה. וזאת כאשר החלטה מן הסוג האחרון כמו מתבקשת מעצמה מתוך מכלול החומר המונח בפני בית המשפט. כל מקרה ומקרה ונסיבותיו שלו" (וראה המובאות הרבות הנזכרות בפסק הדין) סוף דבר- הבקשה נדחית.