אי תשלום פרמיה לחברת ביטוח כהצדקה לתביעה

בנסיבות אלה, בהן המספר המירבי של חברי הקבוצה עומד על פחות מ-15 מבוטחים, וסכום הנזק הנטען של כל מבוטח אינו זעיר ומצדיק הגשת תביעה אישית, אין מדובר בקבוצה אשר עניינה מתאים לבירור בדרך של תובענה ייצוגית.

מדובר בתביעה לפי פרט 2 לתוספת השניה לחוק שעניינה "תביעה נגד מבטח, סוכן ביטוח או חברה מנהלת, בקשר לענין, לרבות חוזה ביטוח או תקנון קופת גמל, שבינם לבין לקוח, לרבות מבוטח או עמית, בין אם התקשרו בעיסקה ובין אם לאו". המחלוקת בין הצדדים מתייחסת לכל יתר התנאים - לסוגיית העילה האישית והייצוגית, לקיומן של שאלות מהותיות המשותפות לחברי הקבוצה וההסתברות שאלו יוכרעו לטובת הקבוצה, ולהתאמת התובענה לבירור כתובענה ייצוגית.

לא נעלם מעיניי כי בפוליסה האחידה שנקבעה במסגרת הרפורמה בביטוחי הבריאות בשנת 2016, תוקנה הגדרת "ניתוח" כפי שנקבעה בחוזר הניתוחים, באופן שנוספו לה המילים "או מניעה של כל אחד מאלה". ואולם, לענין זה ניתן הסבר הממונה, ולפיו הוספת תיבה זו באה לנוכח הפרקטיקה של חלק מחברות הביטוח שלא לכסות ניתוחים מניעתיים ועל מנת להבהיר לחברות המבטחות ולציבור המבוטחים כי כסוי הניתוחים בפוליסות בטוחי הבריאות כולל גם כסוי של ניתוחים שמטרתם מניעתית.

הראל מוסיפה וטוענת כי המבקשת בחרה שלא לרכוש את הכסוי הבטוחי לניתוח המניעתי מושא בקשת האישור ולא לשלם את הפרמיה בגינו, וכיום היא עותרת לפרוץ את גדרי ההסכמה החוזית, להרחיב את הכסוי הבטוחי שרכשה ולהנות מכיסוי שלא שילמה עבורו.

כך למשל, בענין דקלה (רע"א 8014/09 דקלה חברה לביטוח בע"מ נ' פרידמן, 21.4.11) עוצבו תנאי פוליסת הביטוח שבדיון (לרבות אי שיחרור המבוטחים מתשלום פרמיה בתקופת תשלום תגמולי הביטוח, הסוגיה שעמדה במחלוקת) תחת פקוחו ההדוק של המאסדר, אשר הוסיף וביצע שינויים מסוימים בפוליסה לטובתם של המבוטחים, מה שאין כן במקרה שלפנינו.

...

ואולם, לאחר שבחנתי את טענות הצדדים בסוגיה זו מצאתי כי המבקשת עמדה בנטל להוכיח כי בעניינן של שתי המשיבות קיימת קבוצה של אנשים שמתעוררות בעניינם שאלות מהותיות של עובדה או משפט המשותפות לכלל חברי הקבוצה, ואשר מספר חבריה מצדיק שימוש במכשיר התובענה הייצוגית.

ואולם, לאחר שבחנתי את טענות הצדדים בענין זה, הגעתי למסקנה כי אין לקבל את טענת המשיבות.

עניינם של כלל חברי הקבוצה ייוצג וינוהל בדרך הולמת ובתום לב הראל טענה כי קיים יסוד סביר לכך שעניינם של חברי הקבוצה לא ייוצג בדרך הולמת ובתום לב. זאת מאחר שבקשת האישור מושתתת על תשתית משפטית רעועה, מאחר שהמבקשת בחרה לדחות את הצעתה לביצוע הניתוח באמצעות השב"ן ובשל פנייתה לשתי המשיבות בדרישה לכיסוי הניתוח, זאת מבלי לעדכנה על כך. לא ראיתי לקבל טענות אלה מן הטעמים שפורטו לעיל, ולא מצאתי בהן טעם המלמד כי עניינם של חברי הקבוצה ינוהל על ידי המבקשת ובא כוחה שלא בדרך הולמת ובתום לב. סוף דבר המבקשת הוכיחה כי נתקיימו התנאים לאישורה של התובענה כייצוגית, ולפיכך אני מאשרת את התובענה כייצוגית ומורה כדלהלן: הקבוצה בשמה תנוהל התובענה הייצוגית היא: כל אדם שהתקשר בחוזה ביטוח בריאות עם המשיבות, הכולל כיסוי ביטוחי לניתוחים, ותביעתו לביצוע ניתוח נדחתה מן הטעם שמדובר בניתוח "מניעתי" שלא מכוסה בפוליסה (גם אם הטעם הוצג באופן אחר במכתב הדחייה).

סעיף זה קובע כדלהלן: "15. (א)  לא שולמו דמי הביטוח או חלק מהם במועדם ולא שולמו גם תוך 15 ימים לאחר שהמבטח דרש מן המבוטח בכתב לשלמם, רשאי המבטח להודיע למבוטח בכתב כי החוזה יתבטל כעבור 21 ימים נוספים אם הסכום שבפיגור לא יסולק לפני כן.

מסקנה זו נובעת מהוראותיה המפורשות של הפוליסה, המאמצות את "הוראות ההסדר התחיקתי" (כהגדרתו במבוא לפוליסה, המפרטת את הדינים החלים על חוזה הביטוח), ובין היתר מתנות את הזכות לביטול הפוליסה, בהמצאת הודעות ביטול פרטניות למבוטחים כדלהלן: "היה והפרמיה התקופתית לא תשולם כמוסכם עבור מבוטח, תהא החברה רשאית לבטל את הפוליסה לגבי אותו מבוטח לאחר שתודיע לו על כך, בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי" (ס' 5.7 לפוליסה).

משמעות טענות הנתבעות, המצדיקות הן את אופן פעולתה של כלל והן את אופן פעולת העמותה היא, למעשה, מתן גושפנקא משפטית למצב עובדתי בו חוזה הביטוח מבוטל מבלי שהדבר מובא לידיעת המבוטחים, ולא ניתן לקבלה.

תגמולי ביטוח שלא ישולמו או שלא יפרעו, בשל העידר אפשרות לאתר את חברי הקבוצה באופן סביר, יועברו לקרן לניהול ולחלוקת כספים הנפסקים כסעד שהוקמה מכוח ס' 27א לחוק תובענות ייצוגיות.

...

         לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, לא ראיתי לשנות ממסקנותיי כפי שפורטו בהחלטת האישור, ויש לראות את החלטת האישור כחלק מפסק דין זה. כפי שצוין בהחלטת האישור, טענות הנתבעות מעלות סוגיה פרשנית לגבי מיהותו של "המבוטח" לצורך ס' 15 לחוק חוזה הביטוח בכל המתייחס לפוליסה לביטוח קבוצתי.

מסקנה זו נובעת מהוראותיה המפורשות של הפוליסה, המאמצות את "הוראות ההסדר התחיקתי" (כהגדרתו במבוא לפוליסה, המפרטת את הדינים החלים על חוזה הביטוח), ובין היתר מתנות את הזכות לביטול הפוליסה, בהמצאת הודעות ביטול פרטניות למבוטחים כדלהלן: "היה והפרמיה התקופתית לא תשולם כמוסכם עבור מבוטח, תהא החברה רשאית לבטל את הפוליסה לגבי אותו מבוטח לאחר שתודיע לו על כך, בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי" (ס' 5.7 לפוליסה).

הסעדים לאור כל האמור, אני מקבלת את התביעה ומחייבת את כלל לשלם לכל חברי הקבוצה - כלומר, למוטבי כל מבוטח שהלך לעולמו מיום ביטול חוזה הביטוח (1.5.2014) ועד למועד סיום תקופת הביטוח (30.4.2016) - את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה, בסך 11,500 ₪.

לשם פיקוח על ביצוע פסק הדין אני מורה על מינויו של ממונה לביצוע פסק הדין.

ב-05/2020 הודיעה הנתבעת לתובע על סילוק הפוליסה מ-01/2020 בשל אי תשלום פרמיות, היינו, ביטול הכיסויים הביטוחיים תוך שמירה על ערכי הפדיון הצבורים בפוליסה (נספח ד' לכתב ההגנה).

חובת הודעה מפורשת וברורה זו שחלה על הנתבעת, אינה מתאיינת גם אם הנתבעת סברה כי התובע הוא שבקש לשנות את סוג הפוליסה (סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן – חוק חוזה הביטוח); סעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), התשל"ג – 1973; ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פ"ד מט(2) 749, 765-774 (1995)).

הוא פנה לנתבעת במכתב בחודש 5/15 ושאל שם, בין היתר, האם ניתן לפדות את הפוליסה מיידית ו"כמה מס רווח הון יהיה עלי לשלם בפדיון מלא?" (נספח ג' לתצהיר סומיך). אנו קובעים כי אין בכך ללמד בהכרח שהתובע ידע באותו מועד שהפוליסה שונתה לכזו שאינה קופת גמל. זאת מאחר וגם על כספים שהופקדו בקופת גמל עשוי להיות מוטל מס רווח הון (סעיף 11 לתצהיר סומיך; עדות התובע בעמ' 12 לפרוטוקול). גם אם התובע ידע במועד זה כי הפוליסה כבר אינה קופת גמל – והדבר לא הוכח – אין בכך ללמד כי הסכים לשינוי שערכה הנתבעת בסוג הפוליסה. ממילא מועד ידיעה כזה אינו מביא להתיישנות התביעה. הוא גם לא מביא למסקנה כי התביעה הוגשה בשיהוי המצדיק לסלקה על הסף, שכן לא הוכח שהתובע הציג מצג כלשהוא ממנו ניתן ללמוד כי זנח את זכות התביעה העומדת לו. לא הוכח גם כי הנתבעת שינתה את מצבה לרעה בשל כך (ע"א 6805/99 תלמוד תורה הכללי והישיבה הגדולה עץ חיים בירושלים נ' הועדה המקומית לתיכנון ובניה, ירושלים, פ"ד נז(5) 433, 446-448 (2003)). יש לדחות גם את טענת הנתבעת המפנה לכך שבמסמך ערכי פדיון וסלוק לפוליסה מ-5/15 (נספח ג' לתצהיר סומיך) צויין שיעור מס רווח הון שיחול על הרווחים. אנו קובעים כי אין לצפות ממבוטח סביר שעל סמך רישום זה ידע בצורה מפורשת שהפוליסה איננה ביטוח מנהלים-קופת גמל. רמת בקיאות מבוטחים בדיני מיסים משתנה ממבוטח למבוטח ואין מקום לחזקה לפיה מבוטח יודע את סוג הפוליסה – האם קופת גמל או לא – רק בשל איזכור שולי במסמכי הנתבעת בדבר קיומו של מס רווח הון. לא הוכח שהתובע היה ער להבחנות אלו. מטעם זה יש לדחות גם את טענת הנתבעת כי התובע אמור היה לדעת שהפוליסה אינה קופת גמל מעצם העובדה שהנפיקה אישורים לצרכי מס שם צויין פרמיה לזיכוי לפי סעיף 45א(א) לפקודת מס הכנסה [נוסח חדש] ולא לפי סעיף 47 לאותה פקודה. זאת ועוד. עצם העובדה שהתובע לא הוכיח שקבל זכוי ממס הכנסה על הפרמיה ששילם כתגמולים של עצמאי, לא מוכיחה שהתובע ידע שהפוליסה אינה קופת גמל או שהסכים לכך. מחדל לבצע זכוי כאמור יכול לנבוע מאי ידיעה ומהזנחה במיצוי זכויות, ולא בהכרח לאור ידיעה בזמן אמת שאין מדובר עוד בביטוח מנהלים שהוא קופת גמל.

...

הנתבעת לא נתנה לתובע הודעה כזו לאורך כל השנים מאז שינתה את סוג הפוליסה, ועשתה זאת לראשונה רק במסמך שלה מיום 23.1.20 ובו תמצית תנאי הפוליסה, שם צויין בכותרת המסמך "פוליסה לביטוח חיים [-] התכנית אינה מוכרת כקופת גמל". לאור זאת, מקובלת עלינו טענת התובע כי רק מעיון ממסמך זה גילה לראשונה שהפוליסה איננה קופת גמל (סעיף 29 ונספח 30 לתצהיר התובע).

הוא פנה לנתבעת במכתב בחודש 5/15 ושאל שם, בין היתר, האם ניתן לפדות את הפוליסה מיידית ו"כמה מס רווח הון יהיה עלי לשלם בפדיון מלא?" (נספח ג' לתצהיר סומיך). אנו קובעים כי אין בכך ללמד בהכרח שהתובע ידע באותו מועד שהפוליסה שונתה לכזו שאינה קופת גמל. זאת מאחר וגם על כספים שהופקדו בקופת גמל עשוי להיות מוטל מס רווח הון (סעיף 11 לתצהיר סומיך; עדות התובע בעמ' 12 לפרוטוקול). גם אם התובע ידע במועד זה כי הפוליסה כבר אינה קופת גמל – והדבר לא הוכח – אין בכך ללמד כי הסכים לשינוי שערכה הנתבעת בסוג הפוליסה. ממילא מועד ידיעה כזה אינו מביא להתיישנות התביעה. הוא גם לא מביא למסקנה כי התביעה הוגשה בשיהוי המצדיק לסלקה על הסף, שכן לא הוכח שהתובע הציג מצג כלשהו ממנו ניתן ללמוד כי זנח את זכות התביעה העומדת לו. לא הוכח גם כי הנתבעת שינתה את מצבה לרעה בשל כך (ע"א 6805/99 תלמוד תורה הכללי והישיבה הגדולה עץ חיים בירושלים נ' הוועדה המקומית לתכנון ובניה, ירושלים, פ"ד נז(5) 433, 446-448 (2003)). יש לדחות גם את טענת הנתבעת המפנה לכך שבמסמך ערכי פדיון וסילוק לפוליסה מ-5/15 (נספח ג' לתצהיר סומיך) צויין שיעור מס רווח הון שיחול על הרווחים. אנו קובעים כי אין לצפות ממבוטח סביר שעל סמך רישום זה ידע בצורה מפורשת שהפוליסה איננה ביטוח מנהלים-קופת גמל. רמת בקיאות מבוטחים בדיני מיסים משתנה ממבוטח למבוטח ואין מקום לחזקה לפיה מבוטח יודע את סוג הפוליסה – האם קופת גמל או לא – רק בשל איזכור שולי במסמכי הנתבעת בדבר קיומו של מס רווח הון. לא הוכח שהתובע היה ער להבחנות אלו. מטעם זה יש לדחות גם את טענת הנתבעת כי התובע אמור היה לדעת שהפוליסה אינה קופת גמל מעצם העובדה שהנפיקה אישורים לצרכי מס שם צויין פרמיה לזיכוי לפי סעיף 45א(א) לפקודת מס הכנסה [נוסח חדש] ולא לפי סעיף 47 לאותה פקודה. זאת ועוד. עצם העובדה שהתובע לא הוכיח שקיבל זיכוי ממס הכנסה על הפרמיה ששילם כתגמולים של עצמאי, לא מוכיחה שהתובע ידע שהפוליסה אינה קופת גמל או שהסכים לכך. מחדל לבצע זיכוי כאמור יכול לנבוע מאי ידיעה ומהזנחה במיצוי זכויות, ולא בהכרח לאור ידיעה בזמן אמת שאין מדובר עוד בביטוח מנהלים שהוא קופת גמל.

התוצאה היא שבשום שלב של תקופת הביטוח לא ביקש התובע לשנות את סוג הפוליסה.

לאור זאת אנו קובעים כי ככל שהתובע יבקש למשוך את הכספים הצבורים בפוליסה וככל שבשל כך יחוייב לשלם מס רווחי הון, יהיה על הנתבעת לשפותו על כך. יש לדחות את טענת הנתבעת לפיה שינוי סוג הפוליסה – מקופת גמל שהיא ביטוח מנהלים לפוליסת פרט – היטיב עם התובע במועד השינוי ב-1994.

סיכום התביעה מתקבלת כאמור בסעיף 11 לפסק הדין.

בית משפט השלום בפתח תקווה תא"מ 7300-06-20 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' לוי תיק חצוני: מספר בקשה:8 בפני כבוד השופטת זהבית אלדר מבקש - נתבע צמח לוי משיבה - תובעת כלל חברה לביטוח בע"מ החלטה

א.רקע עובדתי ביום 3.6.20 הגישה המשיבה –התובעת, תביעה כספית בסדר דין מהיר כנגד המבקש בסך 2,954 ₪ , בגין אי תשלום פרמיות חודשיות בעבור פוליסת ביטוח שהפיקה בעבור המבקש.

משעלה בידי המשיבה לסתור את טענותיו של המבקש בדבר אי ידיעתו אודות ההליך ומשהבקשה הוגשה באיחור של כשנה וחצי, מבלי שהוגשה בקשה להארכת מועד וללא כל הצדקה, לא מצאתי כי למבקש עומדת זכות לביטול פסק הדין מחובת הצדק.

...

דיון והכרעה לאחר עיון בבקשה על טעמיה ובתגובת המשיבה, לא מצאתי להורות על ביטולו של פסק הדין ולפיכך דין הבקשה להידחות.

סוף דבר אשר על כן ולנוכח כל האמור לעיל, אני מורה בזאת על דחיית הבקשה לביטול פסק הדין ושפעול הליכי ההוצל"פ שנפתחו לביצועו של פס"ד. המבקש יישא בהוצאות המשיבה בסך כולל של 1,500 ₪, אשר ישולמו בתוך 30 ימים מהיום.

המשיבה תמציא החלטתי ללשכת ההוצל"פ לצורך יישומה.

בית משפט השלום בתל אביב - יפו ת"א 23333-04-23 קבררה נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ ואח' מספר בקשה: 2 לפני: כבוד השופט רון גולדשטיין המבקשת: יוליה קבררה נ ג ד המשיבות: 1. הפניקס חברה לביטוח בע"מ 2. כלל חברה לביטוח בע"מ בקשה לסעד זמני בשם המבקשת: עו"ד גבריאל שקרוב בשם המשיבה 1: עו"ד ליאורה פנקוב גלנס בשם המשיבה 2: עו"ד אורית גדיש-גילבוע; עו"ד דרור אורן החלטה

ברם, גירסתה של המבקשת בכתב התביעה הנה כי בקשתה-זו של כלל נדחתה על-ידי הפניקס בטענה שפוליסת ביטוח החיים בוטלה עוד בחייו של המנוח, בשל אי תשלום הפרמיות החודשיות.

גם נתון זה בדבר אי-צירוף כונסת הנכסים כצד לבקשה, והמשמעויות הדיוניות הרלוואנטיות הנובעות מכך – מצדיק את דחיית הבקשה (ראו והשוו, למשל, רע"א (מחוזי – חיפה) 13946-09-09 סכס נ' בנק אגוד לישראל בע"מ (29.9.2009); ת"א (מחוזי – ירושלים) 53503-02-21 טל נ' בינה, פיסקה 31 (19.7.2021)).

...

אך גם השיקולים של מאזן הנוחות וסיכוייו הלכאוריים של ההליך – שיקולים שמתקיים ביניהם כאמור יחס של "מקבילית הכוחות" – מובילים אל אותה מסקנה ממש, ואסביר.

במקרה דנן אני סבור, כי סוגיית סיכויי ההליך אינה צריכה בעיקרה להיבחן על רקע עילת התביעה כנגד הפניקס, אשר ביטלה את פוליסת ביטוח החיים של המנוח, אלא על רקע עילת התביעה כנגד כלל, כנושה המובטח שלטובתה נרשמה משכנתה על הנכס, ואשר ביקשה לממשה, משהחזרי ההלוואה מושא המשכנתה פסקו מלהשתלם לטובתה.

המזכירות תמציא את החלטתי זו לצדדים, לאלתר, ותקבע תזכורת פנימית ליום 30.6.2023, למעקב בקשר עם התביעה העיקרית.