אי ספיקת כליות ביטוח לאומי מחמת טעות

ועדה רפואית מדרג ראשון היתכנסה ביום 25.5.11 (להלן – ההחלטה הראשונה של הדרג הראשון) וקבעה למנוח הנכויות הבאות: · יתר לחץ דם (תקנה 9) - נכות בשיעור 10% מיום 1.1.00; · עודף משקל (תקנה 14א) - נכות בשיעור 10% מיום 1.1.00; · אחוזי הנכות בגין מחלת הסכרת (תקנה 4), וזאת כמפורט להלן (לפי ציר הזמן של התפתחות המחלה): · נכות בשיעור 20% לתקופה 1.6.06 – 31.12.07 בגין סכרת מטופלת באינסולין; · נכות בשיעור 65% מיום 1.1.08 בגין סכרת עם אי ספיקת כליות; · אחוזי נכות בגין מחלת הכליות (תקנה 22), וזאת כמפורט להלן (לפי ציר הזמן של התפתחות המחלה): · נכות בשיעור 80% לתקופה 30.6.08 - 30.4.10 בגין פרה דיאליזה; · נכות בשיעור 100% מיום 1.5.10 בגין המודיאליזה; ועדת אי כושר מדרג ראשון קבעה בהחלטתה מיום 25.5.11 כי המנוח איבד את כושר עבודתו במועד בו לא היה תושב ישראל.

לטענת המוסד, דומה כי מחמת טעות בלבד הושמט מההחלטה השניה של הדרג הראשון הליקוי בגין פרה דיאליזה, ומחמת טעות בלבד לא ערער המוסד על החלטה זו; בנסיבות שנוצרו החזרת עניינו של המנוח לועדה הרפואית לצורך הבהרת ההחלטה הנה פיתרון הולם.

[3: דב"ע (ארצי) לח/0-15 יוסף מונטנגרו - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ט 348 (1978); דב"ע (ארצי) מט/0-82 אמינה אבו ג'נאם - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כג 423 (1991).

מכאן עולה כי הועדה לעררים שגתה כאשר לצורך בחינת השפעת ההחמרה הרפואית על כושר ההישתכרות של המנוח נבחנה ההשפעה אך ורק של חלק מההחמרה הרפואית – השפעת הליקוי בעניים, ולא נבחנה ההשפעה של כלל ההחמרה הרפואית שאירעה למנוח לאחר שהפך לתושב: 20% בשל מחלת הכליות, 10% בשל בלוטת התריס ו- 40% בשל הליקוי בראייה.

...

הוועדה לעררים שגתה באופן בחינת סוגיית אובדן הכושר בתקופת התושבות ועתה להחלטת הוועדה לעררים מיום 14.5.15: הגענו למסקנה כי דין החלטתה להתבטל וכי את עניינו של המנוח יש להשיב אליה על מנת שתבחן מחדש ובהתאם להוראות להלן את סוגיית אובדן כושר ההשתכרות של המנוח בגין החמרת ליקויו הרפואיים של המנוח לאחר שזה הפך תושב.

מקובלת עלינו עמדת המוסד בסוגייה זו. המשמעות של הלכת אלקסלסי – במקרה בו המבוטח איבד כאמור את כושר עבודתו טרם היה לתושב – היא, בלשון ציורית, יצירת "אדם חדש", תוך שנבדקת השפעתם של ליקוייו החדשים של אותו אדם חדש על כושרו להשתכר.

סוף דבר עניינו של המנוח יוחזר לוועדת העררים על מנת שתבחן את השפעת כלל ההחמרה הרפואית (קרי, כלל הנכויות החדשות של המנוח שהתגבשו לאחר שהפך לתושב, ובכלל זה את השפעת המעבר מפרה דיאליזה להמודיאליזה) על כושר השתכרותו של המנוח החל מיום 1.1.13 (המועד בו עבר המנוח את הסף הרפואי לקביעת דרגת אי כושרו).

(ההדגשה במקור – ל.ג.) במסגרת "הסבר מדעי לארוע" פרופ' יוספי ציין בין היתר: "...מר שחר היה חולה לב קשה כבר משנת 2013. הוא אושפז עם תעוקה לא יציבה ושוחרר ללא טפול דפנטיבי [פתיחת העורק עם מעקפים או על ידי תומכון]. הסיבה שלא טופל, קשורה קרוב לוודאי, באי ספיקת הכליות הקשה שלו [מצב עד טרום דיאליזה] ובכך שהחומר הניגודי היה גורם להתדרדותו לדיאליזה בסבירות גבוהה. מאחר וכבר התלונן על כאבים חוזרים בחזה במשך שבועיים גם במנוחה וגם במאמץ, הרי שיצא לעבודה כבר בתעוקה לא יציבה.

כמו כן, המומחה לא הסביר כיצד קביעה זו עולה בקנה אחד עם העובדה שהמערער לא התלונן על בעיות בלב לפני קרות הארוע ולא סבל מבעיות לב; לא ברורה קביעת המומחה לפיה המערער היה חולה לב משנת 2013 מבלי שהפנה למסמכים רפואיים, ולא ברור כיצד הקביעה עולה בקנה אחד עם האישור הרפואי לפיו בתקופה שקדמה לארוע המערער לא סבל מבעיות לב ולא התלונן על כך; אשר לאמירת המומחה כי שבועיים קודם לארוע המערער התלונן על כאבי חזה, לא ניתן להסיק כי הכאבים מעידים בהכרח על ליקויים בתיפקוד ליבו; המומחה הסביר כי האוטם של המערער יכול לנבוע כתוצאה מארוע מכונן שיכול לבוא לידי ביטוי בדרך של מאמץ גופני, ולאור הסבר זה נכון להסיק כי פעילותו המאומצת של המערער באותו יום בסחיבת שקי מזון עולה כדי אותו מאמץ גופני אליו התכוון המומחה והתקיימו התנאים להווצרות האוטם; המומחה מייחס את הופעת האוטם ברובה לאי טפול של המערער במחלת הלב מאז שנת 2013, ומכאן הסיק באופן שגוי כי זו הסיבה להופעת האוטם ולתנאי העבודה החריגים לא היה משקל מכריע.

" (ההדגשה הוספה – ל.ג.) [ראו גם: עב"ל (ארצי) 52830-02-12 אלישע שמש - המוסד לביטוח לאומי (27.5.2013)] כללו של דבר: חוות דעתו של המומחה הרפואי מפורטת ומנומקת, ולא ראינו מקום לסטות ממנה, ולא לקבל את קביעתו כי לא הוכח קשר סיבתי בסבירות של לפחות 50% בין הארוע החריג לבין האוטם, ובכל מקרה מידת ההשפעה של הארוע החריג הייתה פחותה בהרבה מהשפעתם של גורמים אחרים.

...

בניגוד לטענות המערער, ולאחר בחינת חוות דעתו של המומחה הרפואי ותשובותיו לשאלות ההבהרה, אנו סבורים כי המומחה הרפואי ענה באופן ברור, מפורט ומנומק על כל השאלות, בהתבסס על המסמכים הרפואיים שלפניו, והמערער לא הצביע על טעם המצדיק סטייה מקביעותיו של המומחה הרפואי או על טעם המצדיק מינוי מומחה רפואי נוסף.

קביעותיו של בית הדין האזורי מקובלות עלינו, ולא מצאנו כי היה מקום להעביר למומחה הרפואי שאלות הבהרה נוספות.

סוף דבר: הערעור נדחה.

טענות הצדדים לטענת המערער, שגתה הועדה בקביעת שיעור זכאותו לקיצבת שירותים מיוחדים, וכן שגתה בקביעת הניקוד ההולם בגין עזרה מהזולת בבצוע פעולות היום יום, הואיל והוא מרותק לכסא גלגלים עם חוסר יכולת לבצע מעברים.

בין היתר נטען, כי המערער סובל מסכרת לא מאוזנת עם סיבוכים, מחלת כלי דם פריפרית קשה, אי ספיקת כליות סופנית מטופלת בדיאליזה, כריתת רגל שמאל מעל הברך, שינויים אסכמיים ברגל ימין והשמנת יתר.

עיון בחוזר המשיב מס' 1951, מיום 9.6.14, ובעדכון מיום 2.6.15, בנושא מבחני הזכאות לקיצבת שירותים מיוחדים, מעלה, כי בהתאם לפרשנות המשיב ביחס לפעולות בתחום הניידות, הרחצה וההגיינה האישית, רמת התיפקוד של מבוטח אשר הנו "רתוק לכסא גלגלים וזקוק לעזרה בהעברה מכסא למיטה" הנה בשיעור "תלוי לחלוטין". מקובלת עלי פסיקתו של בית הדין האיזורי לעבודה בבאר שבע (כב' השופטת גרוס, ב"ל 37445-08-17 גדי סלוביק – המוסד לביטוח לאומי, פס"ד מיום 9.5.18), ולפיה פרשנות המשיב העולה מן ההנחיות האמורות עולה בקנה אחד עם התכלית שגמלת שירותים מיוחדים נועדה להגשים.

...

דיון והכרעה לאחר שעיינתי בהודעת הערעור ובכתב התשובה, בפרוטוקול הוועדה ובכלל החומר המונח לפני ונתתי דעתי לטענות הצדדים בדיון, הגעתי לכלל מסקנה, כי דין הערעור להתקבל.

עיון בחוזר המשיב מס' 1951, מיום 9.6.14, ובעדכון מיום 2.6.15, בנושא מבחני הזכאות לקצבת שירותים מיוחדים, מעלה, כי בהתאם לפרשנות המשיב ביחס לפעולות בתחום הניידות, הרחצה וההיגיינה האישית, רמת התפקוד של מבוטח אשר הינו "רתוק לכיסא גלגלים וזקוק לעזרה בהעברה מכיסא למיטה" הינה בשיעור "תלוי לחלוטין". מקובלת עלי פסיקתו של בית הדין האזורי לעבודה בבאר שבע (כב' השופטת גרוס, ב"ל 37445-08-17 גדי סלוביק – המוסד לביטוח לאומי, פס"ד מיום 9.5.18), ולפיה פרשנות המשיב העולה מן ההנחיות האמורות עולה בקנה אחד עם התכלית שגמלת שירותים מיוחדים נועדה להגשים.

לכן, שוכנעתי שיש להורות על השבת עניינו של המערער לוועדה על מנת שתשוב ותבחן את מידת תלותו בזולת בתחומים אלה תוך התייחסות למצבו הרפואי של המערער בהיותו מרותק לכיסא גלגלים ושעה שנקבע שהוא אינו מסוגל לבצע מעברים.

סוף דבר לאור כל האמור, הערעור מתקבל ועניינו של המערער יוחזר לוועדת העררים לעניין שירותים מיוחדים על מנת שתבחן מחדש את קביעותיה ביחס למידת הזדקקותו של המערער לעזרת הזולת בתחום הרחצה וההיגיינה האישית.

המשיב ישלם למערער שכר טרחת עו"ד בסך 2,500 ש"ח. הסכום ישולם בתוך 30 ימים מהיום, שאם לא כן יישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

בית דין איזורי לעבודה בתל אביב - יפו ב"ל 17035-01-11 19 מרץ 2013 לפני: כב' השופט שמואל טננבוים, סגן נשיא נציג ציבור (עובדים) – מר בנימין זוהר נציג ציבור (מעבידים) – מר שלמה קוגן התובע חיים צבי חומן ע"י ב"כ עו"ד מירב אפריים הנתבע המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ עו"ד משה אהרון פסק דין

לתובע נקבעה נכות רפואית יציבה בשיעור 100% בגין אי ספיקת כליות סופנית + דיאליזה החל מה- 25.9.89.

על פי סעיף 315 (2) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995, הנתבע רשאי לתבוע החזרה של סכום ששולם בטעות או שלא כדין "אם מקבל התשלום נהג בקבלת התשלום שלא בתום לב". התובע, כאמור הגיש בקשה לביטול החוב אשר הועברה לדיון הועדה לביטול חובות.

...

התובע אף ערער על החלטה זו והערר נדחה.

אנו סבורים כי החלטת הוועדה הינה סבירה ומידתית ולא קיימת עילה שבדין להתערבותינו בהחלטה זו. ברי כי אל לו לבית הדין לשים שיקול דעתו במקום שיקול דעת הוועדה ולהתערב בהחלטתה.

התביעה נדחית.

לתובע מחלות רקע שונות כאשר המשמעותית ביותר היא מחלת לב כלילית, בנוסף לסוכרת, יתר לחץ דם, אי ספיקה של הכליות ועוד.

[עמ' 35 שורות 17-19 לפרוטוקול] התובע נחקר בחקירה נגדית אודות מצבו הרפואי עובר לתאונה, לרבות ביחס לתביעות שהגיש למוסד לביטוח לאומי בעקבות צינתורים שעבר: "ש. באיזה גיל הפסקת לעבוד? אני אומר לך שבגיל 52

לכן, שתי הנחות היסוד בחוות הדעת שגויות.

...

על הנתבעת לפצות את התובע בגין נזקיו הנ"ל. התוצאה התוצאה היא כי התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובע 812,902 ₪ בתוספת הוצאות משפט בסך 6,000 ₪ ושכ"ט עו"ד בסך 123,642 ₪ כולל מע"מ. התשלום יבוצע בתוך 30 ימים מהיום.