אי התפתחות מצב פסיכוטי סכיזופרניה עקב שירות צבאי

במאמר מוסגר: השאלה על איזה "מצע" של מחלת נפש התפתח המצב הפסיכוטי, הולכת ומאבדת מחשיבותה, באשר הדיעה המקובלת כיום שמה את הדגש על עוצמת התסמינים של המצב הנפשי והשפעתם על גיבוש המחשבה הפלילית של העושה (אסף י' טויב "'המצב הקליני' כקריטריון המרכזי לקבלת הכרעות בשאלות מתחום בריאות הנפש בישראל" שערי משפט ה 243 (2009); גבריאל הלוי "בחינה מודרנית של סייג אי שפיות הדעת בדיני העונשין לאור התפתחותה של הפסיכיאטריה הדינמית – מקטגוריזציה לפונקציונליות" משפט רפואי וביו אתיקה 3, 11 (2010); יורם רבין ויניב ואקי דיני עונשין כרך ב 759-758 (2014)).

בגין מחלתו הנפשית אף קיבל המערער פטור משירות צבאי.

אכן, קיים פער בין האופן בו ד"ר עמיטל מתארת את הדברים לבין המונחים המשפטיים המקובלים בהקשר זה, כגון לגבי השאלה מהו "מצב פסיכוטי". ככל שד"ר עמיטל התכוונה לומר כי אין נפקה מינה אם המחלה "פעילה" אם לאו, לאור הדיעה כי סכיזופרניה היא מחלה כרונית הפוגעת בתהליכי החשיבה והיכולת לבחון את המציאות, גם כאשר מצבו של החולה איננו "פעיל" – הרי שדעה זו נדחתה כבר בפסיקה (עניין בחטרזה, פס' 29)).

אביא בעיניין זה גם מהתרשמותו של שירות המבחן, שעמד על כך שהיו בעבר פערים בין מצבו של המערער לבין האופן בו הציג את מצבו, "תוך שמתקשה להכיר במחלתו והשלכותיה ומשתף פעולה עם הגורמים הרפואיים באופן מינימלי". עוד נאמר בתסקיר כי היו למערער קשיי הישתלבות במחלקה והתנגדות לטפול, אולם בהמשך, עם השגחה בנטילת התרופות, "חלה רגיעה וניכר כי זקוק לגבולות חצוניים ברורים". על רקע זה, המליץ שירות המבחן על ענישה במסגרת סגורה שתפחית את הסיכון בעיניינו של המערער (יצויין כי הדברים מובאים מתסקיר שירות המבחן שהוגש לבית המשפט המחוזי, כפי שצוטטו בתסקיר המשלים שהוגש לעיוננו).

...

העובדה שהמערער השליך את הפעוט מבעד לחלון אינה מחזקת את המסקנה כי הוא שלט במעשיו, אלא מחלישה אותה.

סוף דבר לאחר בחינת חומר הראיות בכללותו, ובכלל זה ניתוח חוות הדעת שניתנו בעניינו של המערער, בחינה מדוקדקת של עדויות המומחים, ועמידה על הקשיים העולים מחוות הדעת ומיתר חומר הראיות, מצאתי כי בסיכומו של דבר נותר ספק סביר בשאלה אם נשללה מהמערער היכולת להימנע מעשיית המעשה.

סעיף 15(ב) לחוק לטיפול בחולי נפש קובע כלהלן: "הועמד נאשם לדין פלילי ובית המשפט מצא כי הוא עשה את מעשה העבירה שבו הואשם, אולם החליט, אם על פי ראיות שהובאו לפניו מטעם אחד מבעלי הדין ואם על פי ראיות שהובאו לפניו ביזמתו הוא, שהנאשם היה חולה בשעת מעשה ולפיכך אין הוא בר-עונשין, ושהוא עדיין חולה, יצווה בית המשפט שהנאשם יאושפז או יקבל טיפול מרפאתי". האם המערער "עדיין חולה"? סעיף 15(ג) לחוק לטיפול בחולי נפש קובע כלהלן: לא יתן בית משפט צו לפי סעיפים קטנים (א) או (ב) אלא לאחר קבלת חוות דעת פסיכיאטרית, ולצורך כך יצווה כי הנאשם יובא לבדיקה פסיכיאטרית.

בחוות דעת מיום 7.12.2008 של הפסיכיאטרית ד"ר איילה שיינקמן (להלן: חוות דעת שיינקמן), שנערכה לבקשת המשיב, נקבע כי המערער פיתח במהלך שרותו הצבאי מצב פסיכוטי חריף ללא אירועים סטרסוגניים כלשהם, ובהמשך התפתחה תמונה קלינית המתאימה לתהליך סכיזופרני, ללא קשר לשירות הצבאי.

...

המסקנה היא כי במקרה הנוכחי חלה הוראת סעיף 36א(1) לחוק הנכים, ובדין דחה המשיב את בקשת המערער, לאור בחירתו למצות את זכויותיו על-פי חוק הביטוח הלאומי.

לאחר יישום ההלכה על המקרה הנוכחי, על פי הראיות שהציג המערער, הגענו למסקנה כי דין הערעור על החלטת המשיב מיום 29.10.2014 להידחות.

אנו מורים על דחיית הערעור.

(6) 10.8.2011 - היתרשמות קלינית פסיכולוגית במרכז לבריאות הנפש שער מנשה: "התיפקוד הקוגניטיבי נראה נמוך מן הממוצע ... הבנה של מצבי חיים יומיומיים פגועה. א' מתקשה לחשוב באופן רחב מעבר לעצמו. חשיבתו מצומצמת עד כדי פגיעה בבוחן המציאות ובשיפוט. מדי פעם עולות הפרעות מסוימות בחשיבה כגון נטיה לפרסברטיביות וחשיבה מעט גולשנית, גם במצבים מובנים ומוגדרים היטב. האישיות ילדותית ובלתי בשלה עם נטיה לתלותיות ופסיביות. הישענות על אובייקטים מופנמים חלקיים ולא מציאותיים מקשים עליו לגבש לעצמו זהות קוהרנטית. א' מתקשה למקם את עצמו מול סביבתו ולהותיר רושם. הוא חסר ביטחון, חרד מאוד ומתקשה לתת מעצמו ולקחת אחריות. הדחפים התוקפניים נימצאו בלתי בשלים ובלתי מעובדים וא' מתקשה להתאים אותם למצבי חיים באופן מותאם ..". (7) 15.8.2011 - סיכום אישפוז בן 5 ימים במרכז לבריאות הנפש שער מנשה: "... במשך אשפוזו בלטו סימני לקוי ופגיעה קוגניטיבית, עם הפרעות בהלך חשיבה. נעשו טסטים פסיכודיאגנוסטיים עם היתרשמות של תחילת תהליך חולני. במחלקה החולה לא גילה היתנהגות הזייתית או מסוכנת ולא הייתה עדות למצב פסיכוטי פעיל. שלל מחשבות או כוונות אובדניות או תוקפניות כלפי עצמו וזולתו ..". (8) 24.8.2011 - סיכום בדיקה פסיכיאטרית שלישית על-ידי קצין בריאות הנפש האוגדתי: "עבר אישפוז פסיכיאטרי בבית חולים שער מנשה במשך 5 ימים ... ברקע היה ארוע שבו (בדרך למיון פסיכיאטרי) הסיט את ההגה של האם וקפץ מרכבה של אימו. לא נפגע גופנית. בהמשך ארוע שבו ניכנס לעימות אלים מול אימו וחיילים אחרים. ... נבדק במיון העמק ע"י סגן מנהלת מחלקה ד"ר בלנארו אשר התרשמה מקיום תהליך סכיזופרני, ואף חשד לסימני ליקוי. הוצאה הוראת אישפוז והופנה לשער מנשה. בשער מנשה שהיה במשך שבוע .. יש לציין שבמכתב שיחרור מצוין שלאור הבדיקות החוזרות במחלקה וכן בטסטים אשר בוצעו לא ניתן לשלול התפתחות תהליך חולני (סכיזופרני ככל הנראה) ואף חשד לתסמיני ליקוי בבדיקה המצביעים על תהליך ממושך יותר...

הנשיא ברק (אליו הצטרפו שאר חברי ההרכב) קבע (ההדגשות הוספו - א"ג): "לפיכך השאלה העיקרית היא, באשר לרכיב האובייקטיבי שבקשר הסיבתי, היא שאלת הייחוד שבארוע והקשר שלו לשירות הצבאי ככזה. אכן, מקובלת עליי עמדת המערער כי אין מקום לקביעה קטגורית שלפיה כל החלטה על שיבוץ בתפקיד צבאי (כמו גם החלטות על מסלול שירות, יציאה לקורס וכיוצא בזה) היא אופיינית לשירות הצבאי ככזה ולייחודיות ולמיוחדות שבו (ראו עוד רע"א 7737/01 ורובל נ' משרד הבטחון [3]). בה בעת סבור אני כי נסיבות המקרה שבפניי שונות הן. מדובר בהחלטה על השיבוץ הראשוני בצבא תוך קביעה כי המשיב לא יוכל לשרת כחייל קרבי. אין חולק כי להחלטה מעין זו - לגבי חייל בתחילת שרותו הסדיר - יש משמעות רבה. משמעות זו נגזרת לא רק ממשמעותה האישית למשיב (ששאף להיות חייל קרבי) אלא אף מהשילוב בין התפקיד ששובץ אליו והיות השרות ממושך ושרות חובה. אורך השרות והיותו שירות חובה הם מאפיינים ייחודיים לשירות הצבאי. לא כל החלטה המתקבלת באשר אליהם מבססת קשר סיבתי משפטי (אובייקטיבי) לפגיעה הנגרמת, אולם החלטה בעת הגיוס, שמשמעותה שיבוץ בתפקיד מסוג מסוים (עורפי ולא קרבי, לדוגמה) היא ייחודית ומיוחדת לשירות הצבאי, ויש בה הממשות הנדרשת לשם הכרה בארוע הנגרם (או מוחמר) עקב השרות הצבאי". בע"א (מחוזי חי') 348-08 משרד הבטחון נ' ז. ב. (ניתן ביום 1.11.2009) דובר בחיילת, אשר השתחררה כ-11 חודשים לאחר גיוסה, לאחר שאובחנה כחולת סכיזופרניה.

קשר סיבתי-משפטי: המבחן האובייקטיבי במקרה שבפנינו בעניינינו, אין מדובר בהתפרצות מחלת הסכיזופרניה בעקבות מצב צבאי מובהק (הסוג הראשון בהילכת אביאן) או בארוע חריג ויוצא דופן (הסוג השני).

...

הנשיא ברק (אליו הצטרפו שאר חברי ההרכב) קבע (ההדגשות הוספו - א"ג): "לפיכך השאלה העיקרית היא, באשר לרכיב האובייקטיבי שבקשר הסיבתי, היא שאלת הייחוד שבאירוע והקשר שלו לשירות הצבאי ככזה. אכן, מקובלת עליי עמדת המערער כי אין מקום לקביעה קטגורית שלפיה כל החלטה על שיבוץ בתפקיד צבאי (כמו גם החלטות על מסלול שירות, יציאה לקורס וכיוצא בזה) היא אופיינית לשירות הצבאי ככזה ולייחודיות ולמיוחדות שבו (ראו עוד רע"א 7737/01 ורובל נ' משרד הביטחון [3]). בה בעת סבור אני כי נסיבות המקרה שבפניי שונות הן. מדובר בהחלטה על השיבוץ הראשוני בצבא תוך קביעה כי המשיב לא יוכל לשרת כחייל קרבי. אין חולק כי להחלטה מעין זו - לגבי חייל בתחילת שירותו הסדיר - יש משמעות רבה. משמעות זו נגזרת לא רק ממשמעותה האישית למשיב (ששאף להיות חייל קרבי) אלא אף מהשילוב בין התפקיד ששובץ אליו והיות השירות ממושך ושירות חובה. אורך השירות והיותו שירות חובה הם מאפיינים ייחודיים לשירות הצבאי. לא כל החלטה המתקבלת באשר אליהם מבססת קשר סיבתי משפטי (אובייקטיבי) לפגיעה הנגרמת, אולם החלטה בעת הגיוס, שמשמעותה שיבוץ בתפקיד מסוג מסוים (עורפי ולא קרבי, לדוגמה) היא ייחודית ומיוחדת לשירות הצבאי, ויש בה הממשות הנדרשת לשם הכרה באירוע הנגרם (או מוחמר) עקב השירות הצבאי". בע"א (מחוזי חי') 348-08 משרד הביטחון נ' ז. ב. (ניתן ביום 1.11.2009) דובר בחיילת, אשר השתחררה כ-11 חודשים לאחר גיוסה, לאחר שאובחנה כחולת סכיזופרניה.

משקיבלנו את עדות המפקד פ' על אודות תנאי השירות של המערער, הגענו למסקנה כי אין בתנאים אלו הייחודיות והמיוחדות של השירות הצבאי "ברמת הממשות הנדרשת על מנת להכיר בהם כמקימים סיבתיות משפטית אובייקטיבית". בשונה מעניין בירתי, למערער כאן לא הובטח כי ישרת כחייל קרבי, ושירותו כקמב"צ תקשוב לא בהכרח היה אמור להיות התחנה הסופית בשירותו הסדיר, אלא עשוי היה להיות שלב ביניים, בדרך להמשך הכשרתו לשלב פיתוח מקצועי לסמב"צ תקשוב או לקורס 08 מת"ם (ראו דברי המפקד פ', בעמ' 6).

ללא רכיב זה, לא הוכח קיומו של קשר זה. התוצאה מסקנתנו בדבר אי התקיימותו של קשר סיבתי-משפטי בין תנאי השירות של המערער לבין התפרצות מחלתו עולה בקנה אחד עם החלטת המשיב מושא ערעור זה. אשר על כן, הננו דוחים את הערעור.

כן אנו מחייבים את המערער לשלם למשיב שכר טרחת עורך דין בסך 7,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק החל מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

בנוסף, הוגשה חוו"ד שלישית מטעם המומחה הנ"ל מיום 11.7.12 בעקבות ראיות נוספות שהגיש המערער; להלן כמה קביעות של כ"א מהמומחים הנ"ל: ד"ר רויטל עמיעז, המומחית מטעם המשיב, כתבה בחוות דעתה מיום 17.3.10, בין היתר כדלהלן: ".....מאובחן כסובל מסכיזופרניה פרנואידית ע"פ סיכום מחלה מכפר שאל מתאריך 2.1.06. על פי עדותו, דודו, אח של אביו סובל מבעיה פסיכיאטרית מוכר כנכה של משהב"ט. בעיותיו של התובע היו קיימות לפני הגיוס. עדות לכך ניתן למצוא במכתבה של מנהלת ביה"ס היסודי שבו למד, אשר מתארת הפרעות היתנהגות קשות ביותר, שהתבטאו באלימות ואשר לא קיבלו מענה. לאחר ששוחרר מהצבא, לא פנה לטפול וחזר לעבוד בטלביזיה,שם עבד לפני גיוסו. לדעתי המצב הפסיכוטי היה קיים גם לפני הגיוס, דבר שיכול להסביר את הפרעות ההיתנהגות המתוארות. מאחר ומדובר במחלה שהתגלתה מייד עם הגיוס , הוא ומשפחתו לא ראו צורך בטיפול פסיכיאטרי, דבר המרמז על כך שלא חלה החמרה במצבו בעקבות השרות. ארבע שנים לאחר ששוחרר חלה החמרה במצבו ואז החל לקבל טפול תרופתי. כפי שמתואר בדו"ח מרפאה בעסוק לגבי התפרצויות האלימות בזמן עבודתו בטלביזיה. סיכום: איני רואה כל קשר של גרימה או החמרה בין שרותו הצבאי של התובע לבין מחלתו הנפשית והליקוי התיפקודי הכרוך בכך". ד"ר יהויקים שטיין בחוות דעתו מטעם המערער , מיום 20.2.11 כתב, בין היתר כדלהלן: "....לדבריו, הרגיש לראשונה בלחץ נפשי בתחילת שהותו בצבא. הוא לא היסתגל לחיים הצבאיים גדושי הדרישות החמורות. החל לסבול מכאבי ראש. בלילות הופיעו חלומות זוועה בהם הוא נופל מצוקים גבוהים, מתעורר שטוף זיעה ובדיסאוריינטציה. המפקדים היתעללו בו, נטפלו אליו ולגלגו לו. ....הטיעון שהועלה שא' סבל עוד מלפני גיוסו מהפרעות נפשיות פסיכוטיות אין לו בסיס. מן האנמנזה שקבלתי ממנו ומאמו אין שום רמז לכך.....הציונים בהתנהגות היו בין טוב לטוב מאד. לא ייתכן שהיה מקבל ציונים טובים בהתנהגותו אם היה ילד מסוכן וגרוע בלימודים כפי שתואר ע"י המנהלת. ...קיימת גם סתירה בין הטיעון שהיה אלים ומסוכן לבין האבחנה של אישיות אינטרוורטית שהוענקה לו מטעם הצבא.....כמו כן אין שום מיסמך רפואי או פסיכולוגי מן התקופה הקדם צבאית המעיד על פסיכוזה או בכלל על הפרעה כלשהיא. ...אם הטענה היא שא' סבל מהפרעה נפשית קשה לפני הצבא, הכיצד לא אובחן בלישכת הגיוס, ואף זכה לפרופיל 97. א' היה ללא ספק בעל אישיות אינטרוורטית בתקופה הטרום צבאית...אבל בוודאי לא היה אדם חולה בעת גיוסו. הצבא דרדר אותו.לאחר שיחרורו המשיכה הנסיגה בתפקודו והוא לא חזר אף פעם למצבו הקדם צבאי. הסכיזופרניה הפרנואידית אובחנה מספר שנים לאחר שיחרורו. כיום א' נמצא ברמיסיה פוסט פסיכוטית. בהשפעת התרופות הוא מתפקד באופן חלקי ואינו סובל מבעיות פסיכוטיות....לסיכום, במהלך השרות הצבאי התפתחה אצל א' הפרעה נפשית בהשפעת הלחצים האובייקטיביים ובעיקר עקב הלחץ המשפיל והמזניח שקבל. השרות הצבאי הווה, אפוא, טריגר להתפתחות הפסיכופתולוגית. אי לכך הצבא אחראי לשיקומו...". בתגובה לחווה"ד הנ"ל של ד"ר שטיין, הגישה ד"ר רויטל עמיעז, המומחית מטעם המשיב חוו"ד נוספת ביום 15.6.11 .

...

בחו"ד זו היא מודה שמנהלת ביה"ס בלבלה בין המערער לבין אחיו באשר להתנהגות בביה"ס. בהמשך כתבה, בין היתר כדלהלן: "במהלך התקופה שלאחר השחרור השתמש בגראס ובחשיש, דבר שיכול היה לגרום להחמרה במצבו; וייתכן שאף להתפרצויות האלימות בזמן העבודה בטלביזיה ולגרום לפסיכוזה וירידה תפקודית במהלך התקופה. מסיבה זסו הותנתה קבלתו למעון ירושלים בהפסקת השימוש בגראס וחשיש. האסכולה הפסיכיאטרית המקובלת היום הינה כי שימוש בקנביס על נגזרותיו מחמירות מהלך מחלות פסיכיאטריות קיימות ; יתכן ואף גורם לפריצה של מחלות פסיכוטיות ואפקטיביות. ....סיכום, איני רואה כל קשר של גרימה או החמרה בין שירותו הצבאי של התובע לבין מחלתו הנפשית והליקוי התפקודי הכרוך בה". דיון ראשית, כמה הערות והמסקנה הנובעת מהן: שני הצדדים סבורים שהמערער חולה כיום בסכיזופרניה .

לאחר עיון בחוות דעתם של שני המומחים הנ"ל ולאחר ששמענו את חקירתם הנגדית על חוות הדעת, ולאחר שמיעת חקירת המערער , חקירת אימו של המערער (גב' ציונה אזולאי), וחקירת חברו של המערער (דוד בר מוחא) הננו מחליטים שהמערער לא עמד בנטל ולא הוכיח קשר סיבתי בין השירות הצבאי לבין מחלת הסכיזופרניה ; ואלו טעמינו להחלטה זו: קיים פער גדול מאד של זמן בין אירועים שטען להם המערער או המומחה מטעמו שהיו במהלך השירות (וככל שאלה היו בכלל או כפי שתוארו ע"י המערער בפרט) לבין פרוץ המחלה.

לאור כל האמור לעיל, הערעור נדחה.

המשיב הפנה את המערער לבדיקה פסיכיאטרית בפני ד"ר איילה שיינקמן ("ד"ר שיינקמן"), וזו חיוותה את דעתה כי המערער מצוי במצב שלאחר אפיזודה פסיכוטית וכי לא ניתן לשלול התפתחות של סכיזופרניה.

עוד קבעה ד"ר שיינקמן כי המערער פיתח במהלך השרות הצבאי מצב פסיכוטי חריף אשר התפתח ללא קשר לשירותו הצבאי.

לאור כל אלה הייתי מציע לחבריי לקבל את העירעור ולקבוע כי מחלת הסכיזופרניה ממנה סובל המערער נגרמה בזמן ועקב השרות הצבאי.

...

כמו כן נקבע, כי הוועדה מעדיפה את חוות דעתה של ד"ר שיינקמן על פני חוות דעתו של ד"ר לני, וזאת על יסוד הנימוק שהתשתית העובדתית עליה מבסס ד"ר לני את מסקנותיו אינה מקובלת עליה.

משכך, הגיעה הוועדה למסקנה כי המערער "לא הרים את נטל הראיה המוטל עליו". לטענת המערער שגתה הוועדה בכך שהעדיפה את חוות דעתה של ד"ר שיינקמן; שלא נתנה דעתה למשך שירותו הקצר של המערער; שהתעלמה מהיעדר עבר פסיכיאטרי למערער; ובכלל, פסק הדין אינו עולה בקנה אחד עם הרציונל שבבסיס החוק ועם מסקנות ומחקרים שנעשו בצה"ל. המשיב מבקש להשאיר את פסק הדין על כנו.

אינני מקבל גם את קביעתה של ד"ר שיינקמן שלפיה עומס הלימודים אינו "אירוע יוצא דופן", משום שאיתור מאורע חריג אינו הכרחי ולא נידרשת התקיימותו.

לסיכום, משך שירותו הקצר של המערער ותנאי שירות המלווים בעומס ובלחץ נפשיים הם בגדר נסיבות המאפשרות לקבוע את קיומו של הקשר הסיבתי בין השירות לבין התפרצות המחלה, ומסקנה זו נתמכת גם בחוות הדעת שהגיש המערער.