אי הגשת ערר בזמן לביטוח לאומי

השופט רועי פוליאק האם הרכב ועדת עררים לעניין קביעת דרגת אי כושר, המתמנה בהתאם לתקנה 26(א) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד-1984 (להלן – התקנות), יכול שיכלול רופא מומחה לרפואת שקום ומומחה שקום נוסף, שאינו רופא, או שמא בנוסף למי שתחום התמחותו הוא שקום – בין אם הוא רופא ובין אם לאו – על הרכב הועדה לכלול מי שהתמחותו אינה בשיקום.

במהלך העירעור שהגישה גב' סבג לבית הדין האיזורי בנצרת (השופט טל גולן; ב"ל 48560-02-15), צומצם הדיון בעירעור לטענה המשפטית לפיה הרכב ועדת אי הכושר, אשר הורכב מד"ר הלר, מומחה ברפואה פיסיקלית ושקום, ומגב' פריד, פקידת שקום, אינו עולה בקנה אחד עם הוראות התקנות.

בין היתר, תיבחנה הטענה העובדתית שהועלתה על תרומת פקיד שקום לועדה שהחבר הנוסף (והיחיד) בה הוא רופא מומחה לשקום והטענה על הצורך בשילוב מומחה רפואי בתחום הנכות גם בועדות אי כושר של עקרות בית, הכל בכפוף, מטבע הדברים, לאילוצים כספיים ואחרים של המוסד (השוו: עב"ל (ארצי) 17146-05-11 גפן – המוסד לביטוח לאומי, פסקה 32 (1.5.2013); עב"ל (ארצי) 23212-09-12 נשאשיבי – המוסד לביטוח לאומי, סיפת פסקה 4 (9.2.2015)).

...

ממילא, הרכב ועדות אי הכושר בשני הערעורים אינו עומד בניגוד להוראת תקנה 26 לתקנות, ודין הערעורים, לפיכך, להידחות.

בנסיבות אלה, אנו סבורים כי על מנהל אגף ביטוח נכות במוסד, המופקד מכח תקנה 26 לתקנות על מינוי ועדות אי הכושר, לגבש נוהל (וככל שקיים נוהל שלא הובא לידיעתנו – לבחון גיבושו של נוהל חדש) למינוי חברי ועדת אי כושר, בגדרו תוסדר התאמת הרכב ועדת אי הכושר לקבוצות מבוטחים (כדוגמת עקרות בית) ולסוגי נכויות.

סוף דבר – הערעורים נדחים.

השופט רועי פוליאק האם הרכב ועדת עררים לעניין קביעת דרגת אי כושר, המתמנה בהתאם לתקנה 26(א) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ"ד-1984 (להלן – התקנות), יכול שיכלול רופא מומחה לרפואת שקום ומומחה שקום נוסף, שאינו רופא, או שמא בנוסף למי שתחום התמחותו הוא שקום – בין אם הוא רופא ובין אם לאו – על הרכב הועדה לכלול מי שהתמחותו אינה בשיקום.

במהלך העירעור שהגישה גב' סבג לבית הדין האיזורי בנצרת (השופט טל גולן; ב"ל 48560-02-15), צומצם הדיון בעירעור לטענה המשפטית לפיה הרכב ועדת אי הכושר, אשר הורכב מד"ר הלר, מומחה ברפואה פיסיקלית ושקום, ומגב' פריד, פקידת שקום, אינו עולה בקנה אחד עם הוראות התקנות.

בין היתר, תיבחנה הטענה העובדתית שהועלתה על תרומת פקיד שקום לועדה שהחבר הנוסף (והיחיד) בה הוא רופא מומחה לשקום והטענה על הצורך בשילוב מומחה רפואי בתחום הנכות גם בועדות אי כושר של עקרות בית, הכל בכפוף, מטבע הדברים, לאילוצים כספיים ואחרים של המוסד (השוו: עב"ל (ארצי) 17146-05-11 גפן – המוסד לביטוח לאומי, פסקה 32 (1.5.2013); עב"ל (ארצי) 23212-09-12 נשאשיבי – המוסד לביטוח לאומי, סיפת פסקה 4 (9.2.2015)).

...

ממילא, הרכב ועדות אי הכושר בשני הערעורים אינו עומד בניגוד להוראת תקנה 26 לתקנות, ודין הערעורים, לפיכך, להידחות.

בנסיבות אלה, אנו סבורים כי על מנהל אגף ביטוח נכות במוסד, המופקד מכח תקנה 26 לתקנות על מינוי ועדות אי הכושר, לגבש נוהל (וככל שקיים נוהל שלא הובא לידיעתנו – לבחון גיבושו של נוהל חדש) למינוי חברי ועדת אי כושר, בגדרו תוסדר התאמת הרכב ועדת אי הכושר לקבוצות מבוטחים (כדוגמת עקרות בית) ולסוגי נכויות.

סוף דבר – הערעורים נדחים.

כמו כן: "במקרה בו תחליט הרשות המוסמכת הערכאה / השיפוטית לדחות את הדרישה או למחקה אגיש במועד ערר/ערעור על החלטה. אי הגשת ערר/ערעור במועד כמוהו כויתור על זכאות לקבלת הלוואה וקבלת קצבת נכות מקרן הפנסיה. בעיניין זה ידוע לי כי זכותי לפנות לקרן הפנסיה בעוד מועד בבקשה מנומקת בכתב לבחון את החלטת המוסד לביטוח לאומי ולאשר לי שלא להגיש ערר/ערעור. ידוע לי כי אין בתהליך זה כלפי הקרן כדי לעכב את הגשת הערר/ערעור לרשות המוסמכת. אלא אם אקבל מראש ובכתב אישור מהקרן שלא אגיש ערעור.

...

אשר על כן התביעה מתקבלת.

אנו קובעים כי התובעת אינה חייבת להשיב את הכספים אשר ניתנו לה כהלוואה והם ייחשבו כתשלומי פנסיית נכות כדין.

הנתבעת תשלם לתובעת הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 4,000 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום.

ועדות רפואיות של המל"ל שבדקו את המשיב קבעו לו דרגות נכויות שונות, 14.5% בגין שברים בשתי חוליות (סעיפים 37 (8) (ב) ו – 37 (8) (א) ) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, (להלן: "התקנות") ו – 20% בגין דלקת בינונית בשלפוחית השתן (סעיף 23 (2) לתקנות).

על החלטה זו הגיש המשיב ערר לועדה הרפואית לעררים של המל"ל אשר בהחלטתה המנומקת מיום 21.08.13, דחתה את הערר, וזאת לאחר שבדקה פיסית את התובע ועיינה בבדיקות הדימות שהונחו בפניה.

נראה כי גם הבדיקה אליה הפנה פרופ' גרינוולד את המשיב טרם מתן חוות דעתו הסופית לא סייעה לו, זאת שעה שהמסקנה אליה הגיע בקביעת דרגת הנכות, לא התבססה על מימצאי בדיקה זו. העובדה כי בדיקות ההדמיה שבוצעו למשיב לא הצביעו מחד על נזק או לחץ על גורמים עיצביים ועל קשר סיבתי כלשהוא בין הנזק לו טוען המשיב לתאונה כאשר הבדיקה האורדינמית אותה ביצע פרופ' גרינוולד למשיב ביום 21.12.14 הייתה בדיקה תקינה, והחלטתו של פרופ' גרינוולד מאידך, לפיה ההפרעה האורולוגית של המשיב הנה כתוצאה מהתאונה על אף אי המצאות הוכחה אובייקטיבית כלשונו למקור הבעיה, מוביל למסקנה כי יש בעניינינו מקום להתיר למבקשת להביא ראיות לסתור קביעה זו של פרופ' גרינוולד, עליה נסמכה הועדה הרפואית לעררים של המל"ל, עת החליטה להעניק למשיב דרגת נכות בתחום האורולוגי בשיעור 20%.

...

נראה כי גם הבדיקה אליה הפנה פרופ' גרינוולד את המשיב טרם מתן חוות דעתו הסופית לא סייעה לו, זאת שעה שהמסקנה אליה הגיע בקביעת דרגת הנכות, לא התבססה על ממצאי בדיקה זו. העובדה כי בדיקות ההדמיה שבוצעו למשיב לא הצביעו מחד על נזק או לחץ על גורמים עצביים ועל קשר סיבתי כלשהו בין הנזק לו טוען המשיב לתאונה כאשר הבדיקה האורדינמית אותה ביצע פרופ' גרינוולד למשיב ביום 21.12.14 הייתה בדיקה תקינה, והחלטתו של פרופ' גרינוולד מאידך, לפיה ההפרעה האורולוגית של המשיב הינה כתוצאה מהתאונה על אף אי הימצאות הוכחה אובייקטיבית כלשונו למקור הבעיה, מוביל למסקנה כי יש בענייננו מקום להתיר למבקשת להביא ראיות לסתור קביעה זו של פרופ' גרינוולד, עליה נסמכה הוועדה הרפואית לעררים של המל"ל, עת החליטה להעניק למשיב דרגת נכות בתחום האורולוגי בשיעור 20%.

קביעתו של פרופ' גרינוולד לפיה לא ידוע מהו מקור הבעיה ממנה סובל המשיב ואף על פי כן החליט להעניק לו את דרגת הנכות האמורה, מובילני למסקנה כי יש להתערב בקביעה זו ולתת למבקשת את יומה בבית המשפט על ידי מתן הזדמנות להבאת ראיות לסתור את קביעה זו. סוף דבר מכל האמור לעיל, הגעתי למסקנה כי דין הבקשה להתקבל.

המשיב ישלם למבקשת הוצאות בקשה זו בסך 750₪ בתוספת מע"מ כחוק.

] למשיב נכות מהמוסד לביטוח לאומי (להלן- מל"ל) כדלקמן: נכות רפואית בשיעור 62% ודרגת אי כושר בשיעור 65% מיום 1.9.23[footnoteRef:10].

] המבקשת טענה כי על פי הפסיקה, לבית הדין אין סמכות להאריך את המועדים הקבועים בתקנון בשים לב לכך כי המשיב לא פירט מדוע לא הגיש ערר במועד הקבוע בתקנון[footnoteRef:13].

המשיב הפנה אל הנפסק בת"א (שלום נצ') 16766-01-14 פריד ג'אבר נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ) (02.09.2014) בית המשפט השלום דן שם בשתי הסוגיות: הראשונה עסקה בסמכות של בית המשפט השלום לידון בהחלטת הקרן שם להפסיק תשלומי קצבת נכות לתובע משום שהוא לא הגיש השגות על ההחלטה של הועדה הרפואית, בעיניין זה – קבע בית משפט השלום כי קנויה לו סמכות לידון בהליך דנן משום שמדובר בסכסוך מסחרי- חוזי בין הקרן לבין התובע שם, מבלי שבשלב זה של ההליך נדונה ההבחנה האם מדובר בקרן הפנסיה או בביטוח מנהלים.

...

לא ידוע איזה מסמכים עמדו בפני הוועדה במל"ל, מה שמחזק את המסקנה כי ממילא ההכרעה בעניינו של המשיב נעוצה בסוגיה רפואית שאינו בסמכות בית הדין.

לסיכום, דין טענות המבקשת בעניין אי מיצוי הליכים להתקבל.

בהיעדר טעמים מיוחדים כאמור, לא מצאנו כי המבקשת התנהלה בחוסר סבירות או קיבלה החלטה חורגת מכללי הצדק הטבעי.