אובדן ראייה מוחלט בעין אחת כתוצאה מתאונה

החברה תשלם את סכום הביטוח המלא לפי נספח זה במקרה נכותו המלאה והתמידית של המבוטח בביטוח הבסיסי כתוצאה מתאונה כהגדרתה להלן בנספח זה. סכום הביטוח המלא לפי נספח זה ישולם גם במקרה של נכות מלאה ותמידית של המבוטח כתוצאה מתאונה אשר בעקבותיה נגרם אחת מאלה: - איבוד גמור ומוחלט של כוח הראייה בשתי העיניים.

...

בנוסף, אני פוסק כי הנתבעת תשלם לתובע באמצעות בא-כוחו סך כולל של 13,000 ₪.

בנוסף תשלם הנתבעת לתובע באמצעות בא-כוחו החזר הוצאות המומחה הרפואי שנתן לו חוות דעת רפואית בנדון (לפי קבלות) ושל האגרה ששולמה בנדון.

בשל טענות לקיומם של נספחים שונים בניסוחם לאותה פוליסה, ובשל הערתי ב-ס' 69 לעיל, אני מורה למזכירות בית המשפט לשלוח העתק מפסק דין זה להנהלת בתי המשפט; זאת - על מנת שהנהלת בתי המשפט תשקול – האם להעבירו למפקח על הביטוח, שיבחן את המלצתי כעולה מפסק דין זה, שמצטרפת להמלצה שבזמנו נתן בית משפט המחוזי בגין נספח דומה של פוליסה בענין חיא דוד.

בחוות דעתו מיום 7.11.15 קבע כי "... סביר מאד להניח, שמצב עין שמאל כיום הנו כתוצאה מהחבלה, מכאן שלדעתי אחוזי הנכות האמורים להיקבע צריכים להיות כתוצאה מהפגיעה. בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי, לקביעת אחוזי נכות בפגיעות עיניים: סעיף 52-1 ליקוי בכושר הראייה 20%, אובדן כימעט מוחלט של שדה ראייה בעין אחת סעיף 52-2 תת סעיף IV 30% בהתאמה". סה"כ הנכות הרפואית בתחום העיניים – 44%.

עזרת הזולת לעבר ולעתיד ברי כי בחודשים הראשונים שלאחר התאונה נידרש התובע לעזרת צד שלישי, לרבות לעזרת אחד מבניו שעבר להתגורר עמו לתקופה מסוימת, ככל הנראה בלא קשר לארוע.

...

סבורני כי נכון יהא לפסוק לתובע על דרך של אומדנה פיצוי בסך של 30,000 ₪ בגין עזרת קרובים לעבר.

לא שוכנעתי כי הגראס אושר לתובע בשל מצבו הרפואי עקב התאונה, מה גם שלא הוגשה ראיה בדבר עלותו.

סוף דבר לפיכך, הנני מחייב את הנתבע לשלם לתובע את הסך של 214,500 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.4%.

לדוגמא, איבוד כושר הראייה בשתי העיניים (ממנו נגזרת נכות מוחלטת בשיעור של 100%); איבוד יכולת השמוש בשתי הידיים או הרגליים (כנ"ל); ובמקרה הנוכחי- טוענת הנתבעת לחלות הסעיף בדבר איבוד גמור ומוחלט של האגודל באחת הידיים (ממנו נגזרת נכות מוחלטת בשיעור של 16%).

כמו כן, בהתאם לתנאי הפוליסה במסגרתה הינך מבוטח, סעיף 5 "הכיסויים הביטוחיים", סעיף 5.2 "נכות מלאה או חלקית עקב תאונה", במקרה של נכות מוחלטת כתוצאה ישירה מתאונה .

...

למסקנה זו הגיע בית המשפט המחוזי לאחר בחינת לשון הפוליסות, תכליתן, כלל הפרשנות כנגד הנסח, וחובת הגילוי המוגברת החלה על חברת ביטוח, הנדרשת לציין בהבלטה את גבולות האחריות ואת הסייגים לה. הוא הדין במקרה הנוכחי.

סוף דבר התביעה מתקבלת בחלקה.

הנתבעת תשלם לתובע סך של 13,500 ₪ המשקף 9% מסכום הביטוח המלא בפוליסה (9% * 150,000 ₪) בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מתאריך 11.8.2019 (30 ימים לאחר חוות דעת המומחה).

על פי סעיף 6.3 א' לפוליסה סכום הביטוח המלא ישולם במקרה של נכות מלאה ותמידית של המבוטח עקב תאונה אשר שכתוצאה ממנה: "(1) איבד המבוטח באופן גמור ומוחלט את כושר הראייה בשתי עיניו. (2) איבד המבוטח באופן גמור ומוחלט את יכולת השמוש בשתי הידיים או בשתי הרגליים". בהתאם לסעיף 6.3 ב' (1) לפוליסה, במקרה של נכות "חלקית ותמידית של המבוטח עקב תאונה", אשר בעקבותיה נגרם למבוטח "איבוד גמור ומוחלט של איבר הרשום בטבלה ... או אובדן תיפקודו של אותו איבר", ישולם למבוטח סכום ביטוח חלקי בסכום השווה למכפלת שיעור הנכות הרשום בצד אותו איבר מסכום הביטוח המלא בגין כסוי זה. ברך אינה מנוייה בטבלה שבסעיף 6ב'(1), אולם בגין אובדן מלא של רגל אחת, אחוז הפצוי מתוך סכום הביטוח המלא הינו 40%.

...

סוף דבר אשר על כן ולאור האמור אני מקבלת את התביעה, אם כי בחלקה.

הנתבעת תשלם לתובע את יתרת הפיצוי בסך של 10,189 ₪ וזאת בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 24.2.14.

כן תשלם הנתבעת לתובע הוצאות משפט בסך של 800 ₪.

רקע עובדתי ביום 11.8.96 נפגע המשיב בעינו הימנית בתאונת עבודה, וכתוצאה מתאונה זו איבד את הראייה בעין ימין באופן מוחלט.

בהנתן כי הוראות החיקוקים (תקנה 19 לתקנות נפגעי עבודה וסעיף 120 לחוק הביטוח הלאומי) אינם מקדמים את ההכרעה לכאן או לכאן חזרה הקושיה לדוכתא: מה הדין במקרה כמו במקרה של המשיב? טרם שנפנה למתן מענה נציין כי יש ממש בטענת המוסד לפיה קבלת עמדת המשיב תוביל לתוצאות מוקשות אותן ניתן להדגים בדוגמה הבאה: מקרה בו מבוטח נפגע כתוצאה מתאונת עבודה בעינו האחת ומאבד את ראייתו באותה העין.

...

המוסד מוצא תימוכין בסעיף 120(א) לחוק הביטוח הלאומי אשר קובע כי: "בקביעת דרגת נכות לא ישימו לב לכל מום, פגם או ליקוי מלידה או כתוצאה ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת שהיו לפני הפגיעה שבקשר אתה מוערכת דרגת הנכות, וכן לכל מום, פגם או ליקוי שבאו ממחלה, מתאונה או מכל סיבה אחרת אחרי פגיעה בעבודה כאמור אם אינם תוצאה ישירה מאותה פגיעה בעבודה". אין בידינו לקבל טענה זו. כל שקובע הסעיף הוא שנכות תקבע רק לגבי זו שהיא תוצאה של הפגיעה בעבודה.

האם קשיים אלה מצדיקים את המסקנה כי אין לקבל את פירוש המשיב? לטעמינו בעיקרו של דבר בשל הנפסק בעניין פלוני התשובה שלילית.

לאור אלה ובעיקרו של דבר לאור הפסיקה בעניין פלוני לא מצאנו הצדקה להתערב בפסק דינו של בית הדין האזורי.