אובדן כושר עבודה לאחר גיל 65

עפ"י הוראות פוליסת הביטוח, הזכות לתגמולי ביטוח בגין אכ"ע תחל לאחר שתחלוף תקופת המתנה של 3 חודשים מיום קרות הביטוח, וכי הפרמיות תשולמנה מדי חודש מחודש 01/91 עד גיל 65 כמפורט בהצעת הביטוח (נספח א' לתצהיר הנתבעת).

-התביעה הייצוגית נמחקה ותביעתו האישית של המבקש נדחתה עקב בקשה להסתלקות; ובמקרה אחר: רע"א 3489/09 מגדל חברה לביטוח בע"מ נ' חברת צפוי מתכות עמק זבולון בע"מ, סו (1) 633 (פסקה 43 לפסק דינה של כב' השופטת ד. ברק-ארז), נקבע לעניין זה כי : "למעשה, בתצהירים ניתנו כמה הסברים לאופן חישוב הפרמיה ולהצדקתו של חישוב זה. כך, הוסבר כי גובה הנזק הנוגע לפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה חושב בהתאם למספר החודשים שנותרו עד תום תקופת הביטוח (ברגיל, גיל 65) בנכוי שלושת חודשי ההמתנה. עוד הוסבר כי תקופה זו מהוה מעין "הישתתפות עצמית" של המבוטח.

...

משהנתבעת הוכיחה בראיותיה כי לא קיים הפרש בין ההפקדות והניכויים עד לחודש 12/14 – מקבלים אנו את טענת הנתבעת כי ב"סיכום הדו"ח השנתי" חל שיבוש תצוגתי ונדחית תביעת התובע ברכיב זה. הפרש בסך 2,128 ₪, בגין עדכון צבירה בדו"ח השנתי לשנת 2016 – הנתבעת הציגה בפנינו דו"ח שיוך כספים לרכיב החיסכון, שכן בשנים 2011, 2015 ו- 2016 חל שיבוש בחלוקה בין הכיסוי הביטוחי לרכיב החיסכון.

בהתאם לדו"ח זיכויים וחיובים (נספח ו'1 לתצהיר הנתבעת), עולה כי הנתבעת זיכתה את הפוליסה בזמן אמת החל מחודש דצמבר 2010, על כן מקבלים אנו את טענתה כי עם השנים יתרת הצבירה עלתה, ועקב הפקדות נוספות בפוליסה הצוברים רווחים והפסדים בהתאם, משנה לשנה ערכי ההפרש משתנים מדו"ח לדו"ח. בסיכומיו טען התובע כי החישובים בכל הטבלאות מופרכים, מנגד לא הציג בפנינו חישובים מטעמו לאורך התקופה, ורק הסתמך על נתוני הנתבעת וטען כי אינו רואה את ההפרש ע"ס 2,127.56 ₪ בדו"חות השנתיים.

מקובלת עלינו טענת הנתבעת, כי ע"פ הוראות פוליסת הביטוח, הזכות לתגמולי ביטוח עקב אכ"ע תחל לאחר שחלפו 3 חודשים מיום קרות מקרה הביטוח.

לאור כל האמור לעיל – נדחית התביעה ברכיב זה. סוף דבר התביעה נדחית על כל רכיביה.

משעסקינן בגמלאי שייצג עצמו, וחרף עמדת הממונה על הפיקוח ועל אף ניסיונות כל הגורמים ליתן הסברים לתובע (לרבות בביה"ד), בנסיבות העניין מצאנו לא לקבוע צו להוצאות – הגם שיש בכך נזק לנתבעת ולכספי עמיתיה.

בפני הועדה עמדו שורת מסמכים מגורמים מקצועיים, ביניהם המסמכים הבאים: דו"ח כושר הישתכרות של עובדת שקום מיום 4.3.2019 בו נכתב "לפי הרופא המוסמך התובע מסוגל לעבוד במשרה חלקית עם הגבלות כמצוין לעיל. לפיכך הוא יכול לעבוד בתחום האדמיניסטרציה או בעבודה כגון שמירה על חולה בבית חולים. לכן יש לראותו כמי שאיבד כושרו להישתכר בשיעור 60% לצמיתות". חוות דעת של רופא תעסוקתי, ד"ר אריק קפל, בה נכתב בין השאר כי "נכון לשנת 2017 בגיל 65, לאחר 45 שנות עבודה רציפה, במצבו הגופני הנתון ובמצבו הנפשי המדורדר על השפעותיו הקוגניטיביות השניוניות, חל צימצום ניכר ומשמעותי בפוטנציאל ההישתכרות של אדם בגילו וניסיונו לבצע עבודה אפקטיבית. החל מ-2017 יש לקבוע דרגת אובדן כושר עבודה מלאה" ביום 21.7.2020 היתכנסה הועדה, הקשיבה לדברי המבקש ולטיעוני בא כוחו, אשר פורטו בסעיף 3 לדו"ח הועדה.

...

השוני היחיד בין החלטת הוועדה לבין חוות הדעת של הרופא הוא במסקנה הסופית.

אין בידי לקבל את הטענה כי משעה שהוועדה לא אימצה במלואה את מסקנת חוות הדעת, החלטתה הינה לקונית ושרירותית.

סוף דבר – הבקשה נדחית.

ויוזכר הפוליסה שכללה ביטוח אבדן כושר עבודה, נחתמה ואושרה על ידי חברת הביטוח בשנת 2002 ואילו התובעת נקלטה לעבודה אצל הנתבעת בשנת 2012, דהיינו 10 שנים לאחר מכן: בגיל שונה, בעבודה באופי שונה, יתכן במצב בריאותי שונה ועוד.

פיצוי בגין הפסד תשלומי פנסיה בתביעתה המתוקנת הוסיפה התובעת רכיב תביעה זה, במסגרתו עתרה היא לתשלום פיצוי בגין הפסדי תשלומי הפנסיה מגיל פרישה (דהיינו מגיל 65 מהיום בו הייתה אמורה להפסיק להשתלם לה גמלה על פי פוליסת אבדן כושר העבודה) ועד לגיל תוחלת חיים של אשה בארץ, 84.

...

סוף דבר לאור כל המפורט לעיל, על הנתבעת לשלם לתובעת לפיצוי בגובה ההפרשות אותן היה על הנתבעת להפריש בסך של 1,041.6 ₪.

היה מקום לחייב את התובעת בהוצאות, התובעת תבעה מהנתבעת סכום העולה על 2,000,000 ₪ ובסופו של דבר פסקנו סכום זעום לעומת סכום התביעה.

לאחר ששקלנו מלוא השיקולים, לרבות מצבה הרפואי של התובעת ומחדלה של הנתבעת, החלטנו לפנים משורת הדין, שלא לחייבה בהוצאות.

בפסיקה נקבע כי די בכך שהעיסוק לאחר הארוע : "יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר בעל נתונים ורקע זהים לאלה של המבוטח במקרה הנידון, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להגדיר "עיסוק סביר" ככזה אינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להישתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח" [ראו ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, פד"י נב' (5) 746 בעמ' 575] בכדי לקבוע את זכאותו של התובע עפ"י הפוליסה יש לבחון תחילה האם התובע ממלא אחר התנאים המצטברים הנ"ל. לאחר שעיינתי בחוות הדעת מטעם הצדדים, ובעיקר בחוות דעתו של פרופ' כראל מומחה בית משפט וכן בעדויות אני סבורה כי התובע הרים את הנטל והוכיח כי בעקבות מצבו הרפואי הוא אינו יכול לחזור למעגל העבודה, בין אם כמלגזן - כפי שעבד עובר למחלתו ובין אם בכל עבודה סבירה אחרת בהיתחשב בגילו ובמצבו הרפואי ואסביר.

הנתבעת מאידך טוענת כי מסתמכת על האמור בעמוד 3 לאותה רשימה שכותרתו "אובדן כושר עבודה - פרטים כלליים " שם נרשם כי משך תקופת הביטוח עד גיל 65.

...

אופן חישוב התגמולים כיצד: לנוכח כל האמור עד כאן התובע זכאי לפיצוי כדלקמן: לתקופה שמ1/1/2018 ועד 31/3/2018 : ל- 50% מהתגמול החודשי הקבוע בפוליסה בגין אובדן כושר השתכרות כשהוא מחושב ומשוערך לפי הוראות הפוליסה ועד למועד מתן פסק הדין.

סוף דבר: התביעה מתקבלת.

הנתבעת תשלם לתובע את תגמולי הביטוח בהתאם לפוליסה כמפורט בסעיף 31 לעיל בנוסף תבצע התובעת החזר פרמיות כאמור בסעיף 32 לעיל.

הן בשים לב לחומרתה של האסטמה; הן בשים לב להיסטוריה התעסוקתית של התובעת (עבודה בבית דפוס לצרכי פירסום - כל השנים, מה שאין ביכולתה לעשות עוד בשל החשיפה לאבקות); והן בשים לב שלראיה אכן לא עבדה מזה 3-4 שנים עד שנפגעה בתאונה, והיא זוכה לתגמולי אובדן כושר עבודה וקיצבת נכות מוגדלת לאחר הפעלת תקנה 15 במלואה.

נשים, נכון להיום, יכולות לפרוש בגיל 62 (עם העלאת גיל הפרישה באופן הדרגתי לעתיד לבוא, עד גיל 65, כפי שהוחלט לאחרונה); אך זכאיות לעבוד עד גיל 67 (וכמובן בהסכמת המעביד – אף מעבר, כמו לגבי גברים).

נכון שמדובר על מועד שרירותי, אולם הוא משקף נקודת איזון סבירה לצורך אומדן הפחיתה בכושר ההישתכרות לעתיד, משעה שלא נקבע שיש לקבוע שהתובעת תבכר שלא לעבוד כלל בכל השנים שנותרו עד גיל 67.

...

הגבלת כושר העבודה מסיבות שלא נוגעות לתאונה כבר שוקללה, בדמות קביעת בסיס שכר צנוע מאד, בן 1875 ש"ח. מאז התאונה ועד היום חלפו 6 שנים, והמסקנה ביחס לתקופה זו הנה שהתובעת מבכרת להסתפק בצירוף קצבת הנכות ותגמולי אובדן כושר העבודה, בסך מצטבר מקורב של 10,000 ₪.

אולם משעה שאיני מקבל כי אינה יכולה לעבוד כלל, אין מקום להחצין בחירות אלה על הנתבעות.

סוף דבר, אני מחייב הנתבעות יחד ולחוד לשלם לתובעת תוך 30 יום את הסכומים הבאים במצטבר: 181,801 ₪.